La stimulation médullaire

La stimulation médullaire est aujourd’hui la technique la plus utilisée dans le traitement chirurgical des douleurs neuropathiques rebelles et, notamment, celles faisant suite à une intervention rachidienne. Pour comprendre l'objectif de geste vous pouvez consulter les pages consacrées à l'anatomie des voies de la douleur. Celles traitant de l'histoire de ces techniques vous éclairerons également sur le principe de ce geste.

Règles et critères d'utilisation

Les différentes phases :

  • l'existence d'une douleur chronique rebelle aux traitements médicamenteux
  • une discussion multidisciplinaire
  • l'implantation de l’électrode  et connexion à un boîtier externe de stimulation 
  • une phase test (7 à 15 jours) pour s’assurer de l’efficacité du dispositif
  • l'implantation du neurostimulateur 


À qui s’adresse-t-elle?

Dans ses recommandations d’avril 2014, la HAS préconisait la stimulation médullaire pour les patients souffrant de :

  • douleur chronique d’origine neuropathique, après échec des alternatives thérapeutiques, secondaires à:
  1. un syndrome douloureux chronique radiculaire persistant depuis au moins un an en post-opératoire
  2. – un syndrome douloureux chronique tronculaire (d’origine diabétique, zostérienne, traumatique ou chirurgicale) persistant depuis au moins un an
  3. – un syndrome régional douloureux complexe de type I et II persistant depuis au moins six mois.

Cette indication devra être posée par une équipe pluridisciplinaire et les objectifs devront être réalistes, en recherchant davantage une amélioration clinique et une diminution du traitement médicamenteux qu’une disparition complète des douleurs.

De quelle technique s’agit-il?

L’électrode sera implantée de manière percutanée (sous anesthésie locale, le patient éveillé) ou bien chirurgicalement (sous anesthésie générale) à la surface de la dure-mére.

 

L’efficacité pouvant varier d’un patient à l’autre, cette implantation est suivie d’une phase de stimulation test de quelques jours.

 

Si la diminution de l’intensité douloureuse est d’au moins 50 %, le neurostimulateur sera implanté et connecté à l’électrode puis programmé par le médecin et contrôlé par le patient via une télécommande.

Quelles en sont les contre-indications ?

Le dispositif est contre-indiqué chez les malades avec trouble de la coagulation, infection, atteinte de l’état cognitif ou psychologique.

Les complications les plus fréquentes sont le dysfonctionnement du matériel implanté et le risque infectieux (< 5 %). Les complications entraînant des séquelles neurologiques sont rarissimes. Les examens IRM, par la suite, pourront être contre-indiqués pour certaines parties du corps.

Quel en est le mécanisme d’action?

Il demeure encore mal connu mais l’on peut estimer qu’il repose sur la théorie du «portillon», consistant en un blocage de la transmission du message nociceptif au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière par une stimulation en surface de la dure-mére. Cette stimulation produite par l’électrode couvre la douleur par des sensations de paresthésie. Cette thérapie consiste donc à masquer la douleur mais n’en supprime pas la cause.

Radiographie d'une électrode chirurgicale de type "multicolonne"
Radiographie d'une électrode chirurgicale de type "multicolonne"
Mise en place sous anesthésie locale d'une électrode per-cutanée
Mise en place sous anesthésie locale d'une électrode per-cutanée

La stimulation médullaire peut-elle me convenir ?

La stimulation de la moelle épinière peut être approprié pour vous si vous répondez aux critères énumérés ci-contre.

Les facteurs médicaux, physiques et psychologiques sont importants et tous les patients potentiels seront à l'évaluation par un médecin spécialiste de la douleur indépendant, un psychiatre ou un psychologue et éventuellement un autre spécialiste selon le type vos douleur. Cela s'appelle l'évaluation pluri-disciplinaire. Tous les patients retenus passeront par une phase de test (voir plus bas) et recevrons une information et une éducation sur la stimulation de la moelle épinière.

Que se passe-t-il avant l'intervention ?

Avant l'implantation une bonne information sur la procédure, les risques et les avantages potentiel de la technique. Il s'agit également d'augmenter la compréhension de la douleur chronique fournir et de travailler sur des objectifs réalistes et de maximiser le bien-être psychologique. Si vous le souhaitez vous pourrez rencontrer d'autres patients ayant eu une expérience similaire. Tout cela doit vous fournir un soutien et vous permettre de donner un consentement libre et éclairer pour la procédure à venir.

Quels sont les étapes ?

Si le chirurgien envisage une électrode percutanée, il est important que vous soyez capable de rester allongé sur le ventre, sur la table d'opération, pendant une à deux heure. Bien que certains patients disent que cela peut leur être difficile, dans la pratique, le niveau de relaxation obtenu par la pré-médication et les anesthésiques locaux très peu de patients rencontrent des difficultés. Il vous sera possible de bouger et de vous tortiller à certains moments et si vous trouvez la procédure pénible, elle peut être stoppée durant quelques minutes.

Il est important que tous les morphiniques aient été arrêtés avant l'opération ce qui peut, parfois, justifier quelques jours d’hospitalisation. Au cours des jours suivant la phase de test (voir plus loin) relativement peu d'antalgiques vous seront fournis afin de nous permettre de déterminer si la stimulation vous est utile ou non dans le soulagement de la douleur. 

Dans l'ensemble, ce geste est relativement mineure et n’est pas comparable aux suites d’une intervention rachidienne d’ostéosynthèse par exemple.

La plupart des patients sont en mesure de quitter l'hôpital 24 à 72h après  l'implantation à moins que le chirurgien ne préfère effectuer la phase test à l’hôpital. Si après cette phase - d’une semaine à 15 jours - vous êtes soulagé, nous procéderons à l’internalisation du boitier de neurostimulation. On considère, alors, que plus de 80% des patients ont un soulagement satisfaisant de la douleur au bout de trois mois.  Après deux années, on considère qu’un patient sur deux demeurent satisfait de ce geste. 

Les problèmes techniques, tels que le mouvement de l'électrode, la rupture d'une connexion ou tout autre défaillance du système, peut nécessiter une nouvelle intervention, en général, mineure.

Pourquoi une phase de test ?

Une période de test de la stimulation de la moelle épinière est effectuée avant d'envisager une implantation permanente parce que l'efficacité de la stimulation de la moelle épinière peut varier d'un patient à patient. Cette phase est normalement effectuée en ambulatoire. Après l'implantation de l'électrode, les fils sont ensuite connectés à un programmateur portatif externe qui va permettre de contrôler la stimulation. Dans certaines circonstances nous préférerons effectuer ce test à l'hôpital pendant 

même si nous préférons réaliser cette période test de 7 à 15 jours à la maison. Ceci est, en effet, la meilleure façon d'évaluer l'efficacité du stimulateur. Nous pourrons ainsi juger de votre score de douleur selon votre activité, votre utilisation de médicaments et votre rythme de sommeil. Vous reviendrez voir votre neurochirurgien à la fin de l'essai pour l'évaluation. Il est important que vous nous contactiez si vous avez la moindre question ou des problèmes lors de l'essai. Si l'essai venait à échouer nous organiserons la poursuite de la prise en charge avec votre centre de la douleur.

Phase de test avec une électrode chirurgicale pour soulager des douleurs chroniques post-chirurgicales

Qu'advient-il si l'on décide de m'implanter le stimulateur ?

Si la phase test précédente est concluante, vous aurez besoin d'une autre procédure pour l'implantation du neurostimulateur. La première étape de cette procédure sera la fixation ou le remplacement de l'électrode de la phase test. La deuxième étape consistera à implanter la batterie ce qui est effectué sous sédation profonde ou anesthésie générale.

Le placement de la batterie sera discutée avec vous avant la procédure. Une petite incision dans la peau est nécessaire pour placer la batterie soit dans la fesse soit dans l'abdomen. Vous aurez besoin de rester à l'hôpital, normalement une nuit supplémentaire.

Boitier de neurostimulation

A qui la déconseille-t-on ?

La stimulation médullaire vous sera déconseillez si :

  • vos douleurs ne relèvent pas de la stimulation médullaire (par exemple en raison d'arthrite ou d'instabilité vertébrale)
  • vos douleurs ont une étendue trop importante qu'un système de stimulation de la moelle épinière ne peut couvrir
  • vous avez un problème anatomique rendant impossible l'implantation d'une électrode stimulation de la moelle épinière (canal spinal trop étroit) ou l'existence de tissu cicatriciel dans l'espace épidural sur une grande surface
  • vous avez une maladie infectieuse active
  • vous avez certaines maladies chroniques médicales ou psychiatriques
  • vous avez un indice très élevé (ou très faible) masse corporelle 
  • vous consommez de l'alcool en grande quantité ou drogues récréatives en excès
  • vous avez une allergie au nickel ou à d'autres composants du dispositif implantable.

Electrode per-cutanée visant à soulager des douleurs chroniques post-chirurgicales



Qu'est ce que la douleur neuropathique ?

Quelles sont les complications de la SM ?

Pourquoi une phase test dans la stim. médullaire ?

Quel risque infectieux pour la stim. médullaire ?

A quelle douleur s'adresse la stim. médullaire ?

Stimulateur rechargeable ou non rechargeable  ?

Quels sont les réglages possibles ?

Procédure de l'électrode percutanée

Quel et le mécanisme de la stim. médullaire ?

Quel suivi après implantation ?

Quel matériel utilise-t-on ?

Reportage (Azur TV) sur la stimulation percutanée

Quelles précautions avec une stim. médullaire ?

Electrode percutanée ou chirurgicale ?

Reportage TV5 - Electrode chirurgicale

Technique chirurgicale - Pr Rigoard (Poitiers)



Quelle précaution dois-je prendre avec la stimulation médullaire ?

  •  vous devrez réduire, voir éviter, certaines de vos activités physiques dans les 12 premières semaines suivant le geste d'internalisation.
  • si vous nécessitez une intervention chirurgicale vous devrez informer votre chirurgien et votre anesthésiste  que vous êtes porteur d'une simulation de la moelle épinière, tout particulièrement si une diathermie est nécessaire (bistouri électrique)
  • selon le type d'appareil choisi, l'IRM  (Imagerie par résonance magnétique) devra s'effectuer sous certaines conditions mais le plus souvent sera prohibé, le scanner restera possible.
  • vous  devez savoir que les stimulateurs peuvent activer les portiques d'aéroport et les dispositifs anti-vol des  magasins. Ceux-ci, fonctionnent avec des aimants puissants qui peuvent déprogrammer votre stimulateur ou le mettre hors tension.

Combien de temps dure le neuro-stimulateur ?

Cela dépend du type de batterie et combien vous "consommez". En moyenne, une batterie non rechargeable peut durer trois à cinq ans. Le remplacement de la batterie nécessite une procédure simple de chirurgie d'un jour : l'incision précédente est ouverte sous sédation et anesthésie locale et l'on remplace la batterie.

Une batterie rechargeable peut durer plus longtemps, mais doit être changée si elle ne se recharge pas correctement. Le neurochirurgien décidera de la batterie le plus approprié pour vous.

Quelle réglementation ?

La Haute Autorité de Santé (HAS) édicte aujourd'hui des régles de bonnes pratiques et recommande la stimulation de la moelle épinière pour la douleur sévère et prolongée, qui ont répondu à un essai de stimulation dans les douleur chronique d’origine neuropathique, après échec des alternatives thérapeutiques, secondaires à : un syndrome douloureux chronique radiculaire persistant depuis au moins un an en 
post-opératoire ; un syndrome douloureux chronique tronculaire (d’origine diabétique, zostérienne, 
traumatique ou chirurgicale) persistant depuis au moins un an ;  un syndrome régional douloureux complexe de type I et II persistant depuis au moins 
six mois. Ainsi qu'au  douleur d’origine ischémique, en échec des alternatives thérapeutiques secondaires à la 
maladie de Buerger. Conformément aux de l'HAS tous les patients sont traités au sein d'une équipe multidisciplinaire qui comprend des médecins, des infirmières et des psychologues. Les patients doivent être aidé à prendre une décision libre et éclairée sur cette indication de stimulation de la moelle épinière et doivent comprendre ce qui leur arrive tout au long de la prise en charge.

Quels sont les risques ou les complications d'une stimulation médullaire ?

  • Douleur au niveau du site d'implantation de la batterie. Si cela est grave, une nouvelle intervention chirurgicale ou la suppression du système peut être conseillé.
  • Infection (moins de 5 à 100 personnes). Dans ce cas, l'ensemble du système peut nécessité d'être enlevé.
  • Saignement pouvant conduire à des ecchymoses et dans de rares cas pouvant nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale.
  • Maux de tête sévères, qui peuvent nécessiter un traitement par une injection spinale si elle n'est pas améliorer en quelques jours ("Blood patch").
  • Les électrodes peuvent se déplacer ou ne pas fonctionner. Cela peut nécessiter une nouvelle opération.
  • Stimulation désagréable pouvant ne pas répondre à l'ajustement de la stimulation et, dans certains cas pousser à l'abandon du systéme.
  • La stimulation est ressentie à l'extérieur de la zone douloureuse 
  • Difficulté à couvrir la zone de la douleur, ou à permettre un soulagement suffisant de la douleur pouvant conduire à la révision ou à la suppression du système.
  • Réaction allergique conduisant à l'éxèrese du système.
  • Diminution du soulagement avec le temps.
  • Lésions nerveuses conduisant à des douleurs nerveuses, un engourdissement voir une faiblesse. Cela peut être temporaire ou permanente.
  • La paralysie, cela est extrêmement rare moins de de deux patients pour un million


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