La référence
Dupoiron D, Bore F, Lefebvre-Kuntz D, Brenet O, Debourmont S, Dixmerias F, Buisset N, Lebrec N, Monnin D. Pain Ziconotide adverse events in patients with cancer pain: a multicenter observational study of a slow titration, multidrug protocol. Physician. 2012 Sep-Oct;15(5):395-403
L'article
Le ziconotide est un nouvel agent analgésique administré par voie intrathécale de maniement délicat en raison des nombreux effets indésirables qu’il peut induire. Une faible dose de départ suivie d'un titrage lent permettrait de réduire ces événements indésirables majeurs.
Il s’agit d’une étude de cohorte multicentrique observationnelle mené dans trois centres d'oncologie français (Angers, Lille et Bordeaux) chez des patients atteints d'un cancer incurable responsable de douleurs chroniques supérieure à 5/10 sur une échelle visuelle analogique (EVA) malgré de fortes doses d’opioïdes (plus de 200 mg / jour d'équivalent morphine par voie orale) et/ou présentant des effets indésirables liés à la prise d’opioïdes. Les patients ont reçu, selon un protocole rigoureux, des perfusions intrathécales de ziconotide combinés à de la morphine, de la ropivacaïne et de la clonidine,
Chez sept patients (9%) les effets indésirables ont requis l’arrêt du traitement, le ziconotide peut-être mis en cause chez cinq (6%) d’entre-eux. Les soixante dix-sept malades inclus ont ressenti une baisse significative et durable de l'intensité des douleurs d’environ 48%.
Les taux d’événements indésirables mineurs demeurent compatibles avec les rapports précédents. Toutefois, en ce qui concerne les évènements graves, ce taux est significativement plus faible. Cette étude confirme, d’une part, l'efficacité de l'analgésie intrathécale par ziconotide dans le soulagement des douleurs cancéreuses réfractaires, d’autre part, elle démontre que le profil de sécurité peut être, au départ, améliorée par une augmentation de posologie lente (0,5 à 1 µg/jour), suivie d’incréments de 0,25 à 0,5 µg sur 72 h au moins. Ces résultats indiquent que l’analgésie multimodale intrathécale chez les patients souffrant de douleur cancéreuse devrait inclure ziconotide dès le départ, afin de donner le temps à une titration lente ultérieure.
Le commentaire
Cette étude française tend à confirmer les récentes conclusions d’un travail italien 1 montrant l’intérêt d’un titrage très progressif du ziconotide intrathécale (Prialt®) afin de diminuer les effets secondaires (notamment les troubles de la mémoires, les épisodes confusionnels, les troubles de l’humeur ou les nausées). L’efficacité du Prialt® parait également être validée par ces résultats2 .
Une critique que l’on peut adresser à l’égard de ce travail, par ailleurs rigoureux et bien mené, est d’ordre méthodologique : en l’absence de groupe témoin il devient difficile de déterminer, dans l’efficacité du mélange de ces quatre produits intrathécaux, la part revenant au ziconotide de celles liées aux trois autres analgésiants. Ce doute apparaît d’autant plus difficile à lever que la part de ces différents « adjuvants » varie d’un patient à l’autre. A la décharge des auteurs, on sait que les études randomisées en double aveugle chez ces patients douloureux en fin de vie ne sont pas dénuées de problèmes éthiques.
Par ailleurs, il serait intéressant, dans les prochains travaux, qu’une étude médico-économique soit menée : le coût du ziconotide demeure élevé (1 AMP. de 100 µg : 334 Euros) et sa stabilité, lors d’un mélange, avoisine seulement une trentaine de jour.
La bibliographie
1. Raffaeli W, Sarti D, Demartini L, Sotgiu A, Bonezzi C. Italian registry on long-term
intrathecal ziconotide treatment. Pain Physician. Jan-Feb 2011;14(1):15-24.
2. Staats PS, Yearwood T, Charapata SG, et al. Intrathecal ziconotide in the treatment of refractory pain in patients with cancer or AIDS: a randomized controlled trial. JAMA. Jan 7 2004;291(1):63-70.
Dr Marc Lévêque
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