La stimulation magnétique transcrânienne (rTMS)

La stimulation magnétique transcrânienne et la stimulation par courant direct dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques

La référence

 

Attal N, Ayache SS, Ciampi De Andrade D et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation in neuropathic pain due to radiculopathy : a randomized sham controlled comparative study. Pain, 2016

 

L'article

 

Jusqu’à présent aucune étude n'avait comparé l'efficacité de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) et la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS) dans le traitement de la douleur neuropathique. Dans ce travail - randomisé en double-aveugle - l'efficacité de la rTMS à 10 Hz a été comparée à la tDCS anodique de 2mA du cortex moteur, controlatéral à la zone douloureuse, à raison de trois séances par jour chez les patients souffrant de douleur neuropathique due à des radiculopathies lombosacrées. L’intensité de la douleur moyenne - résultat primaire - a été évaluée après chaque session puis, cinq jours, plus tard. Les résultats secondaires incluaient les symptômes neuropathiques et les seuils de douleur thermique aux membres supérieurs. Des séances de rTMS actives ont alterné avec des séances fictives ¾ ou fantômes ¾ de même pour la tDCS. Pour chaque groupe (actif ou fictif) le type de traitement et l'ordre des sessions a été randomisés selon un plan croisé.

 

Au total, 51 patients ont été examinés et 35 (51% de femmes) randomisés. La rTMS active était supérieure à la tDCS active sur l'intensité de la douleur (F = 2,89; p = 0,023). La tDCS n’était pas supérieure à la stimulation fictive et ses effets analgésiques étaient corrélés à ceux de la rTMS (p = 0,046) ce qui pourrait suggérer des mécanismes d'action communs. La rTMS abaisse les seuils de douleur froide (p = 0,04) et cet effet est corrélé avec l’efficacité analgésique (p = 0,006). Cependant la rTMS n'a aucun impact sur la nature des symptômes neuropathiques.

 

Ainsi la rTMS apparaît plus efficace que la tDCS et les procédures fictives chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques dues à des radiculopathies lombosacrées et peut moduler les dimensions sensorielles et affectives de la douleur.

 

Le commentaire

 

Après les molécules ce sont maintenant au tour des techniques de stimulation d’être comparées entre elles, preuve que ces nouvelles procédures gagnent du terrain en algologie. On constate que si toutes deux sont efficaces l’avantage va à la rTMS. Mentionnons néanmoins que la tDCS est environ dix fois moins chère et d’une mise en œuvre plus aisée.

 

On regrette que les séances aient été conduites sur 3 jours au lieu d’une dizaine comme c’est habituellement le cas dans ce type d’étude, peut-être les résultats en auraient-ils été meilleurs notamment pour la tDCS ?

 

Dr Marc Lévêque 

 

Une information plus exhaustive est disponible sur le site d'Actudouleurs auquel l'auteur contribue régulièrement

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La vie est-elle meilleure après stimulation du cortex moteur ? Résultats à long terme et valeur prédictive de la rTMS

La référence

 

Andre-Obadia N, Mertens P, Lelekov-Boissard T, Afif A, Magnin M, Garcia-Larrea L (2014) Is life better after motor cortex stimulation for pain control? Results at long-term and their prediction by preoperative rTMS. Pain physician 17 (1): 53-62

 

L'article

 

L’effet positif se définissant comme une réduction d’au moins 30 % de la douleur de la stimulation du cortex moteur (SCM) a été reporté chez 55 à 64 % des patients. La stimulation magnétique corticale répétée (rTMS) est un facteur prédictif de l'effet de la SCM. Ces chiffres, néanmoins, se fondent sur une évaluation subjective de l’intensité de la douleur et n’ont pas été confirmés à long terme.

 

Cette étude a évalué le soulagement de la douleur à long terme (2-9 ans) après stimulation épidurale du cortex moteur ainsi que la prédictibilité de ce résultat par la rTMS préopératoire. Vingt patients souffrant de douleurs neuropathiques chroniques pharmaco-résistantes ont été étudiés.

Préalablement à la chirurgie, les patients ont été randomisé en deux bras : rTMS placébo versus rTMS active (20 Hz). Le soulagement de la douleur a ensuite évalué été à 6 mois jusqu'à 9 années après l’implantation (6,1 ± 2,6 ans) en utilisant : (i) le score de notation douleur numérique (ORA), (ii) une évaluation combinée (CPA) comprenant l’ORA, la prise de médicaments et la qualité de vie subjective ainsi que  (iii) le questionnaire « HowRu » explorant l'inconfort, la détresse, l'incapacité et la dépendance.

 

Les scores de douleur étaient significativement diminués parmi les patients du bras rTMS active et suite à la SCM. Dix des 20 patients ont conservé un bénéfice à long terme de la SCM tant pour l’évaluation de la douleur que pour l’Évaluation Combinée. Ce score d’Evaluation Combiné était significativement corrélé (Fisher P = 0,02) avec 90% de valeur prédictive positive et 67% de valeur prédictive négative aux résultats de la rTMS préopératoire. Concernant le questionnaire« HowRu »l'amélioration apportée, à long terme, par la SCM concernait l’inconfort lié à la douleur physique ainsi que la perte d’autonomie dans les activités quotidiennes. En revanche s’agissant du handicap au travail, à domicile et lors des activités de loisirs on ne notait pas d’amélioration de même que pour l’anxiété, le stress et la dépression.

 

La moitié des patients conserve un avantage significatif après 2-9 ans de SMC continu. Une efficacité qui peut être raisonnablement prédite par la rTMS préopératoire. La prise de médicament et les scores de qualité de vie permettent une évaluation réaliste des avantages à long terme de la SCM et de la valeur prédictive de la rTMS.

 

Le commentaire

 

Ce remarquable travail, soutenu notamment par une bourse de la SFETD, confirme l’efficacité de la stimulation du cortex moteur dans le traitement de douleurs d’origine thalamique ou médullaire, des neuropathies trigéminales ou des douleurs plexiques. Contrairement à d’autres études n’allant pas au-delà de 3 ans cette publication lyonnaise a le mérite d’offrir un véritable suivi à long terme, jusqu’à 9 ans et évalue ses résultats par une tierce personne indépendante de la l’équipe ayant posé l’indication.

 

Ce travail offre également une évaluation de l’efficacité de la stimulation ne se bornant pas, seulement, à l’intensité de la douleur. Les conséquences de cette amélioration sur la qualité de vie y sont également détaillées. Les limites minimes de cette étude résident, d’une part, dans l’inhomogénéité des pathologies douloureuses et, d’autre part, du caractère rétrospectif de l’évaluation de la qualité de vie en préopératoire.

 Dr Marc Lévêque 

 

 

Allez sur InfoDouleurNeuroModulationauquel l'auteur contribue régulièrement, pour une information plus complète 

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