Les différents gestes de chirurgie de la douleur


Stimulation

La technique la plus répandue aujourd'hui, elle comprends la :

  • Stimulation médullaire
  • Stimulation sous-cutanée
  • Stimulation périphérique
  • Stimulation corticale
  • Stimulation cérébrale profonde

Infusion

Cette technique consiste à diffuser une molécule dans le liquide céphalo-rachidien, il peut s'agir de :

  • Morphine
  • Anesthésique local
  • Ziconotide

Lésion/décompression

Ces techniques concernent surtout la névralgie faciale avec :

  • Débouclage vasculo-nerveux
  • Thermocoagulation
  • Compression par ballonnet
  • Radiochirurgie

En dehors de cette indication on retiendra, également, les gestes de :

  • Tractotomie
  • Cordotomie
  • Drezotomie
  • Thermocoagulation facettaire


Les dernières actualités en chirurgie de la douleur

Une évaluation économique comparant la stimulation de la moelle épinière et le meilleur traitement médical dans la neuropathie diabétique douloureuse périphériq

 

Référence

Slangen R, Faber CG, Schaper NC, et al. A trial based economic evaluation comparing spinal cord stimulation with best medical treatment in painful diabetic peripheral neuropathy. J Pain 2016, Dec 16

 

Introduction

L'objectif économique était de comparer la stimulation de la moelle épinière (SME) en combinaison avec le meilleur traitement médical avec le meilleur traitement médical (MTM) chez des patients souffrant de neuropathie périphérique diabétique douloureuse (NPDD). 

 

Méthode

Un essai contrôlé randomisé prospectif de deux centres, impliquant 36 patients NPDD souffrant de douleur grave des membres inférieurs, ne répondant pas à la thérapie conventionnelle, une évaluation économique a été effectuée. Les ratios coûts-efficacité incrémentiels étaient fondés sur 1) les coûts sociétaux et les années de vie ajustées en fonction de la qualité (QALY) et 2) les coûts directs des soins de santé et le nombre de patients traités avec succès avec un recul de 12 mois. 

 

Résultats et conclusion

À un an le coût total pour la société s'est élevé à 26539 € contre 5313€ par patient respectivement dans le groupe SME et MTM. Les QALYs étaient de 0,58 contre 0,36 et le nombre de patients traités avec succès était de 55% pour la SME contre 7% pour le groupe MTM. Des analyses secondaires ont montré que la rentabilité de SME est devenue plus favorable après correction du déséquilibre des coûts de base entre les deux groupes et surtout après la prolongation de la période d'amortissement du matériel de SME à 4 ans. Bien que la SME soit considérablement plus efficace par rapport au BMT, l'important investissement initial rend la SME non rentable la première année. 

 

Commentaire

Plusieurs études 1,2, notamment la dernière randomisée et prospective, parue dans Pain3 en 2014, ont montré l’efficacité sans équivoque de la stimulation médullaire dans le traitement de la douleur de la neuropathie diabétique. Ce papier, d’une autre équipe hollandaise, vient le confirmer. Curieusement  alors que les études médico-économiques précédentes 4-6 évaluant la SME dans le SDRC I et le FBSS montraient que ce dispositif devenait « rentable » après environ 15mois    ce travail nous indique que la « rentabilité » dans la NPDD ne pourrait être obtenue qu’après 4 ans. Et encore, cette dernière affirmation relève plus d’une projection et donc d’une hypothèse que d’un fait démontré, la présente étude médico-économique n’a été mené que durant 12 mois.

Comment expliquer cette différence ? Tout d’abord, remarquons que la répartition entre les groupes SME et MTM, n’est pas homogène en particulier concernant l’activité professionnelle : 40% des patients à qui l’on a implanté une SME travaillaient contre seulement 20% dans le groupe MTM. Or l’on sait, d’après les autres études médico-économiques précédentes, que la reprise du travail autorisée par la SME est le facteur qui permet le plus rapidement de « contrebalancer » l’investissement onéreux du dispositif implanté. 

Observons, par ailleurs, que contrairement au SDRC I et au FBSS, la NPDD s’intègre dans une pathologie, le diabète, à l’origine de nombreuses comorbidités dont le coût global peut être élevé. Le bénéfice économique de la  SME qui n’agit que sur un seul de ces paramètres la NPDD s’en trouve donc « dilué ». 

 

1. de Vos CC, Rajan V, Steenbergen W, van der Aa HE, Buschman HP. Effect and safety of spinal cord stimulation for treatment of chronic pain caused by diabetic neuropathy. Journal of diabetes and its complications. 2009;23(1):40-45.

2. Daousi C, Benbow SJ, MacFarlane IA. Electrical spinal cord stimulation in the long-term treatment of chronic painful diabetic neuropathy. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2005;22(4):393-398.

 3. de Vos CC, Meier K, Zaalberg PB, et al. Spinal cord stimulation in patients with painful diabetic neuropathy: a multicentre randomised clinical trial. Pain. 2014.

4. Kemler MA, Furnee CA. Economic evaluation of spinal cord stimulation for chronic reflex sympathetic dystrophy. Neurology. 2002;59(8):1203-1209.

5. Taylor RS, Taylor RJ, Van Buyten JP, Buchser E, North R, Bayliss S. The cost effectiveness of spinal cord stimulation in the treatment of pain: a systematic review of the literature. Journal of pain and symptom management. 2004;27(4):370-378.

6. Bala MM, Riemsma RP, Nixon J, Kleijnen J. Systematic review of the (cost-)effectiveness of spinal cord stimulation for people with failed back surgery syndrome. Clin J Pain. 2008;24(9):741-756.

 

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Compatibilité de la stimulation de la moelle épinière et d’un examen par IRM

Référence

Rubino S, Adepoju A, Kumar V, et al. MRI Conditionality in Patients with Spinal Cord Stimulation Devices. Stereotact Funct Neurosurg 2016; 94(4): 254-8.

 

Introduction

Les examens par IRM sont de plus en plus prescrits et posent régulièrement la question de la compatibilité des dispositifs implantés de stimulation médullaire.

 

Méthode

Cet article propose une revue de l'expérience clinique avec les différents appareils d'IRM et de stimulation de la moelle épinière. Les auteurs ont examiné la documentation mises à dispositions par les constructeurs et ont réalisé une revue exhaustive de la littérature.

 

Résultats

L’ensemble des résultats de compatibilités en fonction de la puissance en Tesla de l’IRM, du type de neurostimulateur et d’électrode et de la localisation de l’implantation de ces matériels figure dans deux tableaux

 

Discussion et conclusion

Cette revue de la littérature et des notices des fabricants de stimulateur met à disposition des praticiens un document auquel ils peuvent se rapporter en cas de doute.  

 

Commentaire

Auparavant les choses étaient simples : un porteur de stimulateur ne pouvait plus bénéficier d’une IRM.

Le lancement de nouveaux dispositifs (neurostimulateur et électrode) par les trois acteurs du marché (Medtronic, St Jude Medical, Boston Medical) va compliquer de plus en plus la donne ! Cet article (heureusement gratuit et en libre accès !) à l’adresse https://www.karger.com/Article/Pdf/448764 avec ses tableaux récapitulatif est donc un document précieux pour tous les praticiens - qu’ils soient radiologues ou algologues - en charges de ces patients. 

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Efficacité de la stimulation de la moelle épinière dans le traitement adjuvant de l'angine de poitrine réfractaire

Efficacité de la stimulation de la moelle épinière dans le traitement adjuvant de l'angine de poitrine réfractaire 

Référence

 

Imran TF, Malapero R, Qavi AH, et al. Efficacy of spinal cord stimulation as an adjunct therapy for chronic refractory angina pectoris. International journal of cardiology 2017; 227: 535-42.

 

Introduction

Les patients souffrant d'angine réfractaire chronique dont les symptômes ne sont pas contrôlés par des traitements conventionnels ont une mauvaise qualité de vie. Des traitements complémentaires, comme la stimulation de la moelle épinière (SME) peuvent être envisagés. Cette étude visait à déterminer si la SME était associée à des changements dans la capacité d'exercice et à dans la sévérité de l'angine de poitrine chez ces patients.

 

Méthode

Une méta-analyse de la littérature via Pubmed, Medline et d'autres bases de données a été effectuée jusqu'en décembre 2015. Deux examinateurs ont extrait les données indépendamment et évalués les risques de biais. La capacité d'exercice comprenait la durée d'exercice et le produit de pression de débit, déterminée par un test d'effort. La gravité de l'angine comprenait la fréquence quotidienne de l'angine et la consommation de nitrate.

Résultats

Un total de 518 participants (1048,25 années-personnes de suivi), provenant de 14 études ont répondu aux critères d'inclusion. L'âge moyen était de 66,8 ans avec 68,5% d'hommes. La durée de l'implant SCS variait de 3 semaines à 5 ans (médiane: 6 mois). En utilisant la méta-analyse des effets aléatoires, nous avons observé que la SME était associée à une durée d'exercice plus élevée (1,90 min, IC 95% 1,71, 2,06), un angor de gravité inférieure, 1,55 moins d'angine de poitrine quotidienne (IC 95% -1,75, -1,33) , 1,54 moins de nitrates quotidiens consommés, (IC 95% -1,81, -1,26) et un score SF-36 de 22 points plus élevé (IC 95%: 10,76, 32,81, pb 0,0001).

Conclusion

Cette méta-analyse suggère que la SME, en tant que traitement adjuvant de la prise en charge médicale, est associée à une plus longue durée d'exercice et à une diminution de la fréquence des angors et de la consommation de nitrate chez les patients atteints d'angine de poitrine réfractaire chronique qui ne sont pas candidats à un geste percutanée ou de revascularisation

 

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Les gestes de stimulation et d'infusion sont considérés comme des gestes de neuromodulation