La stimulation médullaire dans le traitement des ischémiques des membres inférieurs non revascularisable : une revue systématique

La référence

 

Ubbink DT, Vermeulen H (2013) Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischemia. Cochrane database of systematic reviews

 

L'article

 

Les patients souffrant d'ischémie chronique du membre inférieur et ne pouvant bénéficier d’un geste de revascularisation sont menacés d’amputation. La stimulation de la moelle épinière (SME) est proposée comme une thérapie utile en plus du traitement conservateur standard. Une revue de la littérature a été menée afin d’établir — ou non — des preuves d'une amélioration sur le sauvetage du membre, le soulagement de la douleur et l’état clinique chez les patients porteurs d’une SME comparée à ceux recevant un traitement conservateur seul. 

 

Pour cette méta-analyse Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques, un groupe de recherche a évalué la qualité des études présentes dans la littérature scientifique et leurs résultats. Cette évaluation a été menée de manière indépendante par deux experts. Six études (1-6) comprenant un total de près de 450 patients ont été revues. La qualité des études a été jugée bonne. Néanmoins, en raison de la nature de l’intervention, aucun de ces travaux n’était en double-aveugle.

 

Le sauvetage du membre après 12 mois était significativement plus élevé dans le groupe avec SME (risque relatif [RR] de 0,71, intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,56 à 0,90 ; différence de risque [DR] -0.11, IC à 95% -0,20 à -0,02). Une atténuation significative de la douleur était observée dans les deux groupes avec cependant un soulagement significativement plus marqué dans le groupe avec SME dans lequel les patients doivent significativement moins d'antalgiques. Dans le groupe avec SME, beaucoup plus de patients ont atteint le stade de Fontaine II en comparaison avec le groupe conservateur (RR 4,9 ; IC 95% 2,0 à 11,9; RD 0,33; IC 95% de 0,19 à 0,47). Dans les deux groupes aucun effet significativement différent sur la cicatrisation des ulcères n’a été observé. Les complications du traitement par SME consistant en des problèmes d'implantation (9%, IC 95% : 4 à 15 %) et des modifications de la stimulation ayant pu nécessiter une nouvelle intervention dans 15% de ces cas (IC 95% : 10 à 20%). L’infection au niveau du site du neurostimulateur ou de l’électrode est moins fréquente (3 %, IC 95% : 0 à 6%). Le risque global de complication avec un traitement supplémentaire par SME était de 17% (IC 95% : 12 à 22%). Seulement une étude renseignait sur les coûts globaux moyens : à deux ans le coût pour le groupe SME s’élevait à 36500€ contre 28600€ pour le groupe conservateur. Soit une différence de 7900€.Les données de la littérature amènent à favoriser la SME par rapport au traitement conservateur seul.

 

La SME permet d’augmenter le taux de sauvetage du membre et améliore le soulagement des douleurs. Ces avantages de la SME sont à confronter au surcoût et à des complications possibles mais de faibles gravités.

 

Le commentaire

 

Cette méta-analyse 2013 disponible dans la Cochrane Library et qui a également été publiée dans le British Journal of Surgery (7) souligne l’intérêt de la stimulation médullaire dans le traitement de l’artériopathie oblitérante des membres inférieures. Des résultats qui viennent d’être confirmés par une récente étude italienne (8). La stimulation médullaire vient donc renforcer l’arsenal de l’algologue chez les patients ne pouvant être opérés et dont les traitements antalgiques sont insuffisants ou mal tolérés.

 

Deux réserve néanmoins sur ce travail intéressant : il est étonnant d’y voir figurer l’étude de Spincemaille (2) qui a été arrêtée prématurément de même que celle de Suy (6) qui ne provient pas d’une revue à comité de lecture. D’autre part, il est à noter que l’un des contributeurs de cette analyse critique compte également parmi les auteurs de l’une des études inclus dans cette revue1.

 

Dr Marc Lévêque

 

Une information plus exhaustive est disponible sur le site d'Actudouleurs auquel l'auteur contribue régulièrement

 

Références bibliographiques

  1. Amann W, Berg P, Gersbach P, Gamain J, Raphael JH, Ubbink DT. Spinal cord stimulation in the treatment of non- reconstructable stable critical leg ischaemia: results of the European Peripheral Vascular Disease Outcome Study (SCS-EPOS). European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. Sep 2003;26(3):280-286.

  2. Spincemaille G, Klomp H, Steyerberg E, Habbema J. Spinal cord stimulation in patients with critical limb ischemia: A preliminary evaluation of a multicentre trial. Acta Chirurgica Austriaca. 2000;32(49-51).

  3. Claeys LG, Horsch S. Transcutaneous oxygen pressure as predictive parameter for ulcer healing in endstage vascular patients treated with spinal cord stimulation. International angiology : a journal of the International Union of Angiology. Dec 1996;15(4):344-349.

  4. Klomp HM, Spincemaille GH, Steyerberg EW, Berger MY, Habbema JD, van Urk H. Design issues of a randomised controlled clinical trial on spinal cord stimulation in critical limb ischaemia. ESES Study Group. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. Nov 1995;10(4):478-485.

  5. Jivegard LE, Augustinsson LE, Holm J, Risberg B, Ortenwall P. Effects of spinal cord stimulation (SCS) in patients with inoperable severe lower limb ischaemia: a prospective randomised controlled study. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. May 1995;9(4):421-425.

  6. Suy R, Gybels J, Van Damme H, Martin D, van Maele R, Delaporte C. Spinal cord stimulation for ischemic rest pain. The Belgian randomized study. In: Horsch S, Claeys L, eds. Spinal Cord Stimulation: An innovative method in the treatment of PVD. : Springer; 1994.

  7. Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia. Cochrane database of systematic reviews. 2013;2:CD004001.

  8. Tshomba Y, Psacharopulo D, Frezza S, Marone EM, Astore D, Chiesa R. Predictors of Improved Quality of Life and Claudication in Patients Undergoing Spinal Cord Stimulation for Critical Lower Limb Ischemia. Annals of vascular surgery. Dec 13 2013.