Ubbink DT, Vermeulen H (2013) Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischemia. Cochrane database of systematic reviews

Les patients souffrant d'ischémie chronique du membre inférieur et ne pouvant bénéficier d’un geste de revascularisation sont menacés d’amputation. La stimulation de la moelle épinière (SME) est proposée comme une thérapie utile en plus du traitement conservateur standard. Une revue de la littérature a été menée afin d’établir — ou non — des preuves d'une amélioration sur le sauvetage du membre, le soulagement de la douleur et l’état clinique chez les patients porteurs d’une SME comparée à ceux recevant un traitement conservateur seul. 

Pour cette méta-analyse Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques, un groupe de recherche a évalué la qualité des études présentes dans la littérature scientifique et leurs résultats. Cette évaluation a été menée de manière indépendante par deux experts. Six études (1-6) comprenant un total de près de 450 patients ont été revues. La qualité des études a été jugée bonne. Néanmoins, en raison de la nature de l’intervention, aucun de ces travaux n’était en double-aveugle.

Le sauvetage du membre après 12 mois était significativement plus élevé dans le groupe avec SME (risque relatif [RR] de 0,71, intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,56 à 0,90 ; différence de risque [DR] -0.11, IC à 95% -0,20 à -0,02). Une atténuation significative de la douleur était observée dans les deux groupes avec cependant un soulagement significativement plus marqué dans le groupe avec SME dans lequel les patients doivent significativement moins d'antalgiques. Dans le groupe avec SME, beaucoup plus de patients ont atteint le stade de Fontaine II en comparaison avec le groupe conservateur (RR 4,9 ; IC 95% 2,0 à 11,9; RD 0,33; IC 95% de 0,19 à 0,47). Dans les deux groupes aucun effet significativement différent sur la cicatrisation des ulcères n’a été observé. Les complications du traitement par SME consistant en des problèmes d'implantation (9%, IC 95% : 4 à 15 %) et des modifications de la stimulation ayant pu nécessiter une nouvelle intervention dans 15% de ces cas (IC 95% : 10 à 20%). L’infection au niveau du site du neurostimulateur ou de l’électrode est moins fréquente (3 %, IC 95% : 0 à 6%). Le risque global de complication avec un traitement supplémentaire par SME était de 17% (IC 95% : 12 à 22%). Seulement une étude renseignait sur les coûts globaux moyens : à deux ans le coût pour le groupe SME s’élevait à 36500€ contre 28600€ pour le groupe conservateur. Soit une différence de 7900€.Les données de la littérature amènent à favoriser la SME par rapport au traitement conservateur seul.

La SME permet d’augmenter le taux de sauvetage du membre et améliore le soulagement des douleurs. Ces avantages de la SME sont à confronter au surcoût et à des complications possibles mais de faibles gravités.

Cette méta-analyse 2013 disponible dans la Cochrane Library et qui a également été publiée dans le British Journal of Surgery (7) souligne l’intérêt de la stimulation médullaire dans le traitement de l’artériopathie oblitérante des membres inférieures. Des résultats qui viennent d’être confirmés par une récente étude italienne (8). La stimulation médullaire vient donc renforcer l’arsenal de l’algologue chez les patients ne pouvant être opérés et dont les traitements antalgiques sont insuffisants ou mal tolérés.

Deux réserve néanmoins sur ce travail intéressant : il est étonnant d’y voir figurer l’étude de Spincemaille (2) qui a été arrêtée prématurément de même que celle de Suy (6) qui ne provient pas d’une revue à comité de lecture. D’autre part, il est à noter que l’un des contributeurs de cette analyse critique compte également parmi les auteurs de l’une des études inclus dans cette revue1.

Dr Marc Lévêque