Le monitoring multimodal lors du positionnement d'une électrode chirugicale de stimulation médullaire au niveau cervico-thacique

La référence

 

Choi JG, Ha SW, Son BC. Multimodal, Intraoperative Monitoring during Paddle Lead Placement for Cervicothoracic Spinal Cord Stimulation. Stereotact Funct Neurosurg, 2015, 93: 271-81.

 

L'article

 

Des potentiels évoqués somatosensoriels (PES) et moteurs (PEM) ainsi qu’une surveillance électromyographique (EMG) ont été réalisés lors de la mise en place, sous anesthésie générale, d’une électrode chirurgicale par laminectomie cervicale ou thoracique lors d’une étude rétrospective portant sur 25 patients.

 

Les PEM et les PES ont été utilisés pour la surveillance de la moelle épinière lors de la pose. Les amplitudes des PES et les seuil des potentiels d'action musculaire (PAM) au niveau des extrémités supérieures et inférieures ont été enregistrés afin de déterminer la latéralité de l’électrode.

 

Une diminution significative de l'amplitude des PEM stable, en dépit de PES stables, a été observée chez deux patients : l’un avec une insertion rétrograde C1-C2 et le second lors d’une insertion antérograde C4-C5 insertion. Un repositionnement basé sur des tests montrant une asymétrie des PES (6 patients) et des seuils de PAM (8 patients) a été nécessaire. Chez 22 patients, la couverture des paresthésies au niveau de la zone était satisfaisante de façon uni ou bilatérale. Il n'y a eu aucun épisode de révision d’électrode en raison d’un mauvais placement.

 

La neurophysiologie peropératoire reposant sur les PEM et les PES peu s’avérer utile pour un placement en toute sécurité et optimal des électrodes de stimulation médullaire au niveau cervico-thoracique.

 

Le commentaire

 

L’idée de cette étude réalisée par une équipe coréenne n’est pas nouvelle. Quatre papiers ont déjà été publiés tentant de montrer l’apport de l’électrophysiologie lors du placement d’une électrode chirurgicale1-4 , toute avait un nombre supérieur de patients à celle-ci, entre 44 et 259 patients. Les conclusions étaient équivalentes, l’électrophysiologie confirme que le positionnement de l’électrode est bien médial.

 

En revanche, toutes ces études s’accordent à montrer que les PES, les PEM ou les deux peinent à vérifier l’exactitude du niveau d’implantation. Ce qui est dommage. En effet dans la pratique, et c’est de plus en plus le cas avec les électrodes multicolonnes, l’imagerie par fluoroscopie antéro-postérieure voir l’O-arm® nous permettent de vérifier que l’électrode est bien médiane. Le niveau médullaire de la couverture, malgré les moyens d’explorations anatomiques dont on dispose (IRM pré-opératoire permettant de confirmer le niveau du cône et imagerie peropératoire), demeure plus problématique. Le second argument de cette équipe coréenne qui plaiderait pour l’utilisation de l’électrophysiologie est de renforcer la sécurité de la pose. Il n’est pas certain, là non plus, que le « jeu en vaille la chandelle ». On sait que les lésions médullaires sont rares dans la pose d’électrode chirurgicale (0,54%) et, lorsqu’elles surviennent, c’est généralement lié à un hématome épidural qui se forme en post-opératoire.

 

Plutôt qu’à titre systématique nous venons d’en voir les limites l’électrophysiologie peropératoire pourrait s’avérer utile en cas de canal rachidien étroit visible sur le CT ou l’IRM et notamment lors du recours à une électrode multicolonne que l’on sait plus volumineuse.  

Dr Marc Lévêque 

 

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