Etude simultanée de la stimulation corticale et de la stimulation cérébrale profonde dans le traitement des douleurs neuropathiques rebelles

La référence

 

Son BC, Kim DR, Kim HS, Lee SW. Simultaneous Trial of Deep Brain and Motor Cortex Stimulation in Chronic Intractable Neuropathic Pain. Stereotact Funct Neurosurg. Jul 26 2014; 92(4):218-226.

 

L'article

 

La stimulation corticale motrice (SCM) et cérébrale profonde (SCP) du nucleus ventralis caudalis (Vc) du thalamus ont démontré leur efficacité dans la douleur neuropathique chronique. La modulation de l'activité thalamique et thalamocortical serait considérée comme un possible mécanisme commun. Bien que la SCP et la SCM possèdent des mécanismes communs analgésiques, le choix de l’une ou l’autre de ces techniques demeure empirique.

 

Un essai simultané de SCP du Vc et de SCM a été réalisé chez neuf patients souffrant de douleur neuropathique réfractaire. L’effet sur la douleur a été étudié à long terme.

 

Parmi les neuf patients implantés (Figure 1), 8 d’entre eux (89%) ont eu un soulagement efficace; 6 sur 8 (75%) par la MCS et les 2 restant par la SCP du Vc. Lors du suivi, le score moyen sur l’échelle numérique (EN) d’évaluation de la douleur a diminué significativement (p <0,05). Les pourcentages de soulagement dans le groupe MCS et le groupe DBS chronique étaient respectivement de 37,9%±16,5 et de 37,5% et il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes (p = 0,157).

 

Compte tenu du taux de succès initial et du caractère moins invasif de la SCM, les auteurs estiment que la stimulation corticale est un traitement initial raisonnable pour les moyens de la douleur neuropathique chronique réfractaire.

 

Le commentaire

 

Cette étude nous laisse perplexes. L’équipe coréenne se proposait de déterminer qui de la SCM ou de la SCP du Vc devait être initialement proposée à des patients souffrant de douleurs neuropathiques rebelles.

 

Or, l’on sait — et un remarquable papier [1] d’une équipe lyonnaise discuté dans cette rubrique le démontrait encore récemment — que la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) est un outil précieux pour prédire l’efficacité de la SCM. Si la rTMS n’est pas concluante, on pourra — peut-être — alors discuter une indication de SCP du Vc.

 

En définitive cette étude (qui à aucun moment n’aborde la rTMS) tente de répondre à une question dont la réponse est déjà connue. « Tente » car le faible effectif, l’absence de groupe contrôle et/ou d’évaluation en double aveugle (pourtant possible avec chacune de ces deux techniques) oblige à prendre ces résultats avec précaution.

 

On peut également s’interroger sur l’aspect éthique du « design » de cette étude : une approche prudentielle aurait incité à commencer par la technique la moins invasive puis, en cas d’échec, que l’on propose la SCP.



[1] Andre-Obadia N, Mertens P, Lelekov-Boissard T, Afif A, Magnin M, Garcia-Larrea L. Is Life better after motor cortex stimulation for pain control? Results at long-term and their prediction by preoperative rTMS. Pain physician. Jan-Feb 2014;17(1):53-62.

 Dr Marc Lévêque 

 

 

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