La stimulation médullaire

La stimulation médullaire est aujourd’hui la technique la plus utilisée dans le traitement chirurgical des douleurs neuropathiques rebelles et, notamment, celles faisant suite à une intervention rachidienne. Pour comprendre l'objectif de geste vous pouvez consulter les pages consacrées à l'anatomie des voies de la douleur. Celles traitant de l'histoire de ces techniques vous éclairerons également sur le principe de ce geste.

Règles et critères d'utilisation

Les différentes phases :

  • l'existence d'une douleur chronique rebelle aux traitements médicamenteux
  • une discussion multidisciplinaire
  • l'implantation de l’électrode  et connexion à un boîtier externe de stimulation 
  • une phase test (7 à 15 jours) pour s’assurer de l’efficacité du dispositif
  • l'implantation du neurostimulateur 


À qui s’adresse-t-elle?

Dans ses recommandations d’avril 2014, la HAS préconisait la stimulation médullaire pour les patients souffrant de :

  • douleur chronique d’origine neuropathique, après échec des alternatives thérapeutiques, secondaires à:
  1. un syndrome douloureux chronique radiculaire persistant depuis au moins un an en post-opératoire
  2. – un syndrome douloureux chronique tronculaire (d’origine diabétique, zostérienne, traumatique ou chirurgicale) persistant depuis au moins un an
  3. – un syndrome régional douloureux complexe de type I et II persistant depuis au moins six mois.

Cette indication devra être posée par une équipe pluridisciplinaire et les objectifs devront être réalistes, en recherchant davantage une amélioration clinique et une diminution du traitement médicamenteux qu’une disparition complète des douleurs.

De quelle technique s’agit-il?

L’électrode sera implantée de manière percutanée (sous anesthésie locale, le patient éveillé) ou bien chirurgicalement (sous anesthésie générale) à la surface de la dure-mére.

 

L’efficacité pouvant varier d’un patient à l’autre, cette implantation est suivie d’une phase de stimulation test de quelques jours.

 

Si la diminution de l’intensité douloureuse est d’au moins 50 %, le neurostimulateur sera implanté et connecté à l’électrode puis programmé par le médecin et contrôlé par le patient via une télécommande.

Quelles en sont les contre-indications ?

Le dispositif est contre-indiqué chez les malades avec trouble de la coagulation, infection, atteinte de l’état cognitif ou psychologique.

Les complications les plus fréquentes sont le dysfonctionnement du matériel implanté et le risque infectieux (< 5 %). Les complications entraînant des séquelles neurologiques sont rarissimes. Les examens IRM, par la suite, pourront être contre-indiqués pour certaines parties du corps.

Quel en est le mécanisme d’action?

Il demeure encore mal connu mais l’on peut estimer qu’il repose sur la théorie du «portillon», consistant en un blocage de la transmission du message nociceptif au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière par une stimulation en surface de la dure-mére. Cette stimulation produite par l’électrode couvre la douleur par des sensations de paresthésie. Cette thérapie consiste donc à masquer la douleur mais n’en supprime pas la cause.

Radiographie d'une électrode chirurgicale de type "multicolonne"
Radiographie d'une électrode chirurgicale de type "multicolonne"
Mise en place sous anesthésie locale d'une électrode per-cutanée
Mise en place sous anesthésie locale d'une électrode per-cutanée


Ce document sous forme de PDF passe en revue les risques d'interférences avec un dispositif de neurostimulation, il est assez restrictif et plus tout à fait à jour (notamment concernant la nouvelle génération de neurostimulateur compatible avec les IRM sous conditions)

Electrode Chirurgicale

Electrode Per-cutanée



La stimulation médullaire peut-elle me convenir ?

La stimulation de la moelle épinière peut être approprié pour vous si vous répondez aux critères énumérés ci-contre.

Les facteurs médicaux, physiques et psychologiques sont importants et tous les patients potentiels seront à l'évaluation par un médecin spécialiste de la douleur indépendant, un psychiatre ou un psychologue et éventuellement un autre spécialiste selon le type vos douleur. Cela s'appelle l'évaluation pluri-disciplinaire. Tous les patients retenus passeront par une phase de test (voir plus bas) et recevrons une information et une éducation sur la stimulation de la moelle épinière.

Que se passe-t-il avant l'intervention ?

Avant l'implantation une bonne information sur la procédure, les risques et les avantages potentiel de la technique. Il s'agit également d'augmenter la compréhension de la douleur chronique fournir et de travailler sur des objectifs réalistes et de maximiser le bien-être psychologique. Si vous le souhaitez vous pourrez rencontrer d'autres patients ayant eu une expérience similaire. Tout cela doit vous fournir un soutien et vous permettre de donner un consentement libre et éclairer pour la procédure à venir.

Quels sont les étapes ?

Si le chirurgien envisage une électrode percutanée, il est important que vous soyez capable de rester allongé sur le ventre, sur la table d'opération, pendant une à deux heure. Bien que certains patients disent que cela peut leur être difficile, dans la pratique, le niveau de relaxation obtenu par la pré-médication et les anesthésiques locaux très peu de patients rencontrent des difficultés. Il vous sera possible de bouger et de vous tortiller à certains moments et si vous trouvez la procédure pénible, elle peut être stoppée durant quelques minutes.

Il est important que tous les morphiniques aient été arrêtés avant l'opération ce qui peut, parfois, justifier quelques jours d’hospitalisation. Au cours des jours suivant la phase de test (voir plus loin) relativement peu d'antalgiques vous seront fournis afin de nous permettre de déterminer si la stimulation vous est utile ou non dans le soulagement de la douleur. 

Dans l'ensemble, ce geste est relativement mineure et n’est pas comparable aux suites d’une intervention rachidienne d’ostéosynthèse par exemple.

La plupart des patients sont en mesure de quitter l'hôpital 24 à 72h après  l'implantation à moins que le chirurgien ne préfère effectuer la phase test à l’hôpital. Si après cette phase - d’une semaine à 15 jours - vous êtes soulagé, nous procéderons à l’internalisation du boitier de neurostimulation. On considère, alors, que plus de 80% des patients ont un soulagement satisfaisant de la douleur au bout de trois mois.  Après deux années, on considère qu’un patient sur deux demeurent satisfait de ce geste. 

Les problèmes techniques, tels que le mouvement de l'électrode, la rupture d'une connexion ou tout autre défaillance du système, peut nécessiter une nouvelle intervention, en général, mineure.

Pourquoi une phase de test ?

Une période de test de la stimulation de la moelle épinière est effectuée avant d'envisager une implantation permanente parce que l'efficacité de la stimulation de la moelle épinière peut varier d'un patient à patient. Cette phase est normalement effectuée en ambulatoire. Après l'implantation de l'électrode, les fils sont ensuite connectés à un programmateur portatif externe qui va permettre de contrôler la stimulation. Dans certaines circonstances nous préférerons effectuer ce test à l'hôpital pendant 

même si nous préférons réaliser cette période test de 7 à 15 jours à la maison. Ceci est, en effet, la meilleure façon d'évaluer l'efficacité du stimulateur. Nous pourrons ainsi juger de votre score de douleur selon votre activité, votre utilisation de médicaments et votre rythme de sommeil. Vous reviendrez voir votre neurochirurgien à la fin de l'essai pour l'évaluation. Il est important que vous nous contactiez si vous avez la moindre question ou des problèmes lors de l'essai. Si l'essai venait à échouer nous organiserons la poursuite de la prise en charge avec votre centre de la douleur.

Phase de test avec une électrode chirurgicale pour soulager des douleurs chroniques post-chirurgicales

Qu'advient-il si l'on décide de m'implanter le stimulateur ?

Si la phase test précédente est concluante, vous aurez besoin d'une autre procédure pour l'implantation du neurostimulateur. La première étape de cette procédure sera la fixation ou le remplacement de l'électrode de la phase test. La deuxième étape consistera à implanter la batterie ce qui est effectué sous sédation profonde ou anesthésie générale.

Le placement de la batterie sera discutée avec vous avant la procédure. Une petite incision dans la peau est nécessaire pour placer la batterie soit dans la fesse soit dans l'abdomen. Vous aurez besoin de rester à l'hôpital, normalement une nuit supplémentaire.

Boitier de neurostimulation

A qui la déconseille-t-on ?

La stimulation médullaire vous sera déconseillez si :

  • vos douleurs ne relèvent pas de la stimulation médullaire (par exemple en raison d'arthrite ou d'instabilité vertébrale)
  • vos douleurs ont une étendue trop importante qu'un système de stimulation de la moelle épinière ne peut couvrir
  • vous avez un problème anatomique rendant impossible l'implantation d'une électrode stimulation de la moelle épinière (canal spinal trop étroit) ou l'existence de tissu cicatriciel dans l'espace épidural sur une grande surface
  • vous avez une maladie infectieuse active
  • vous avez certaines maladies chroniques médicales ou psychiatriques
  • vous avez un indice très élevé (ou très faible) masse corporelle 
  • vous consommez de l'alcool en grande quantité ou drogues récréatives en excès
  • vous avez une allergie au nickel ou à d'autres composants du dispositif implantable.

Electrode per-cutanée visant à soulager des douleurs chroniques post-chirurgicales



Pourquoi une phase test dans la stim. médullaire ?

Les avancées en stimulation médullaire par le Pr Rigoard du CHU de Poitiers

A quelle douleur s'adresse la stim. médullaire ?

Stimulateur rechargeable ou non rechargeable  ?

Quels sont les réglages possibles ?

Procédure de l'électrode percutanée

Reportage (France 2) sur deux patientes implantées (Hôpital Privée Résidence du Parc)

Quel et le mécanisme de la stim. médullaire ?

Quel suivi après implantation ?

Quel matériel utilise-t-on ?

Reportage (Azur TV) sur la stimulation percutanée

Témoignage - Dr Voirin (Colmar)

Quelles précautions avec une stim. médullaire ?

Electrode percutanée ou chirurgicale ?

Reportage TV5 - Electrode chirurgicale

Technique chirurgicale - Pr Rigoard (Poitiers)



Quelle précaution dois-je prendre avec la stimulation médullaire ?

  •  vous devrez réduire, voir éviter, certaines de vos activités physiques dans les 12 premières semaines suivant le geste d'internalisation.
  • si vous nécessitez une intervention chirurgicale vous devrez informer votre chirurgien et votre anesthésiste  que vous êtes porteur d'une simulation de la moelle épinière, tout particulièrement si une diathermie est nécessaire (bistouri électrique)
  • selon le type d'appareil choisi, l'IRM  (Imagerie par résonance magnétique) devra s'effectuer sous certaines conditions mais le plus souvent sera prohibé, le scanner restera possible.
  • vous  devez savoir que les stimulateurs peuvent activer les portiques d'aéroport et les dispositifs anti-vol des  magasins. Ceux-ci, fonctionnent avec des aimants puissants qui peuvent déprogrammer votre stimulateur ou le mettre hors tension.

Combien de temps dure le neuro-stimulateur ?

Cela dépend du type de batterie et combien vous "consommez". En moyenne, une batterie non rechargeable peut durer trois à cinq ans. Le remplacement de la batterie nécessite une procédure simple de chirurgie d'un jour : l'incision précédente est ouverte sous sédation et anesthésie locale et l'on remplace la batterie.

Une batterie rechargeable peut durer plus longtemps, mais doit être changée si elle ne se recharge pas correctement. Le neurochirurgien décidera de la batterie le plus approprié pour vous.

Quelle réglementation ?

La Haute Autorité de Santé (HAS) édicte aujourd'hui des régles de bonnes pratiques et recommande la stimulation de la moelle épinière pour la douleur sévère et prolongée, qui ont répondu à un essai de stimulation dans les douleur chronique d’origine neuropathique, après échec des alternatives thérapeutiques, secondaires à : un syndrome douloureux chronique radiculaire persistant depuis au moins un an en 
post-opératoire ; un syndrome douloureux chronique tronculaire (d’origine diabétique, zostérienne, 
traumatique ou chirurgicale) persistant depuis au moins un an ;  un syndrome régional douloureux complexe de type I et II persistant depuis au moins 
six mois. Ainsi qu'au  douleur d’origine ischémique, en échec des alternatives thérapeutiques secondaires à la 
maladie de Buerger. Conformément aux de l'HAS tous les patients sont traités au sein d'une équipe multidisciplinaire qui comprend des médecins, des infirmières et des psychologues. Les patients doivent être aidé à prendre une décision libre et éclairée sur cette indication de stimulation de la moelle épinière et doivent comprendre ce qui leur arrive tout au long de la prise en charge.

Quels sont les risques ou les complications d'une stimulation médullaire ?

  • Douleur au niveau du site d'implantation de la batterie. Si cela est grave, une nouvelle intervention chirurgicale ou la suppression du système peut être conseillé.
  • Infection (moins de 5 à 100 personnes). Dans ce cas, l'ensemble du système peut nécessité d'être enlevé.
  • Saignement pouvant conduire à des ecchymoses et dans de rares cas pouvant nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale.
  • Maux de tête sévères, qui peuvent nécessiter un traitement par une injection spinale si elle n'est pas améliorer en quelques jours ("Blood patch").
  • Les électrodes peuvent se déplacer ou ne pas fonctionner. Cela peut nécessiter une nouvelle opération.
  • Stimulation désagréable pouvant ne pas répondre à l'ajustement de la stimulation et, dans certains cas pousser à l'abandon du systéme.
  • La stimulation est ressentie à l'extérieur de la zone douloureuse 
  • Difficulté à couvrir la zone de la douleur, ou à permettre un soulagement suffisant de la douleur pouvant conduire à la révision ou à la suppression du système.
  • Réaction allergique conduisant à l'éxèrese du système.
  • Diminution du soulagement avec le temps.
  • Lésions nerveuses conduisant à des douleurs nerveuses, un engourdissement voir une faiblesse. Cela peut être temporaire ou permanente.
  • La paralysie, cela est extrêmement rare moins de de deux patients pour un million



Vos questions sur la stimulation médullaire

Mon neurostimulateur m'expose t'il à la foudre ? (Ludivine)

Non, pas plus que si vous n'en aviez pas

Il y a t'il un risque à utiliser mon vibromasseur avec mon stimulateur ? (anonyme)

Non, pas plus que si vous n'en aviez pas


Poser votre question, une réponse y sera apportée dans les 24h (sous réserve qu'elle présente un intérêt pour les autres visiteurs) :


Vos commentaire sur la stimulation médullaire

Commentaires: 2
  • #2

    Marie-France Sauvain (dimanche, 22 septembre 2019 19:13)

    Cette technique permet elle de soulager la fibromyalgie ?

  • #1

    Lys (mercredi, 04 septembre 2019 09:15)

    Bonjour je me suis fait opérer quatre fois des cervicales j'ai une plaque et une prothèse de C5 C6 C7 la morphine ne fait pas d'effet sur les douleurs j'ai un traitement qui n'empêche pas les douleurs je souffre toujours depuis plus de quatre ans j'ai mon bras gauche qui devient violet et froid comme si il dort et du congélateur des douleurs cervicales horribles ma jambe gauche avec des douleurs et des crampes a répétition des fourmis dans tous le côté gauche un Claude Bernard hornet que je ne peux contrôler dit moi s'il vous plaît si le simulateur modulaire pourrait m'aider à vivre comme tout le monde sans trop souffrir mon médecin nu plus de solutions je lui ai envoyé le lien de votre vidéo

La stimulation par électrode multicolonne dans le traitement de la lombalgie

Une grande étude internationale menée par Philippe Rigoard de Poitiers montre, pour la première fois, l'intérêt de la stimulation médullaire (avec une électrode multicolonne) dans le traitement de FBSS où la #lombalgie chronique prédomine 👏🏻👏🏻👏🏻

 

 

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Une évaluation économique comparant la stimulation de la moelle épinière et le meilleur traitement médical dans la neuropathie diabétique douloureuse périphériq

 

Référence

Slangen R, Faber CG, Schaper NC, et al. A trial based economic evaluation comparing spinal cord stimulation with best medical treatment in painful diabetic peripheral neuropathy. J Pain 2016, Dec 16

 

Introduction

L'objectif économique était de comparer la stimulation de la moelle épinière (SME) en combinaison avec le meilleur traitement médical avec le meilleur traitement médical (MTM) chez des patients souffrant de neuropathie périphérique diabétique douloureuse (NPDD). 

 

Méthode

Un essai contrôlé randomisé prospectif de deux centres, impliquant 36 patients NPDD souffrant de douleur grave des membres inférieurs, ne répondant pas à la thérapie conventionnelle, une évaluation économique a été effectuée. Les ratios coûts-efficacité incrémentiels étaient fondés sur 1) les coûts sociétaux et les années de vie ajustées en fonction de la qualité (QALY) et 2) les coûts directs des soins de santé et le nombre de patients traités avec succès avec un recul de 12 mois. 

 

Résultats et conclusion

À un an le coût total pour la société s'est élevé à 26539 € contre 5313€ par patient respectivement dans le groupe SME et MTM. Les QALYs étaient de 0,58 contre 0,36 et le nombre de patients traités avec succès était de 55% pour la SME contre 7% pour le groupe MTM. Des analyses secondaires ont montré que la rentabilité de SME est devenue plus favorable après correction du déséquilibre des coûts de base entre les deux groupes et surtout après la prolongation de la période d'amortissement du matériel de SME à 4 ans. Bien que la SME soit considérablement plus efficace par rapport au BMT, l'important investissement initial rend la SME non rentable la première année. 

 

Commentaire

Plusieurs études 1,2, notamment la dernière randomisée et prospective, parue dans Pain3 en 2014, ont montré l’efficacité sans équivoque de la stimulation médullaire dans le traitement de la douleur de la neuropathie diabétique. Ce papier, d’une autre équipe hollandaise, vient le confirmer. Curieusement  alors que les études médico-économiques précédentes 4-6 évaluant la SME dans le SDRC I et le FBSS montraient que ce dispositif devenait « rentable » après environ 15mois    ce travail nous indique que la « rentabilité » dans la NPDD ne pourrait être obtenue qu’après 4 ans. Et encore, cette dernière affirmation relève plus d’une projection et donc d’une hypothèse que d’un fait démontré, la présente étude médico-économique n’a été mené que durant 12 mois.

Comment expliquer cette différence ? Tout d’abord, remarquons que la répartition entre les groupes SME et MTM, n’est pas homogène en particulier concernant l’activité professionnelle : 40% des patients à qui l’on a implanté une SME travaillaient contre seulement 20% dans le groupe MTM. Or l’on sait, d’après les autres études médico-économiques précédentes, que la reprise du travail autorisée par la SME est le facteur qui permet le plus rapidement de « contrebalancer » l’investissement onéreux du dispositif implanté. 

Observons, par ailleurs, que contrairement au SDRC I et au FBSS, la NPDD s’intègre dans une pathologie, le diabète, à l’origine de nombreuses comorbidités dont le coût global peut être élevé. Le bénéfice économique de la  SME qui n’agit que sur un seul de ces paramètres la NPDD s’en trouve donc « dilué ». 

 

1. de Vos CC, Rajan V, Steenbergen W, van der Aa HE, Buschman HP. Effect and safety of spinal cord stimulation for treatment of chronic pain caused by diabetic neuropathy. Journal of diabetes and its complications. 2009;23(1):40-45.

2. Daousi C, Benbow SJ, MacFarlane IA. Electrical spinal cord stimulation in the long-term treatment of chronic painful diabetic neuropathy. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2005;22(4):393-398.

 3. de Vos CC, Meier K, Zaalberg PB, et al. Spinal cord stimulation in patients with painful diabetic neuropathy: a multicentre randomised clinical trial. Pain. 2014.

4. Kemler MA, Furnee CA. Economic evaluation of spinal cord stimulation for chronic reflex sympathetic dystrophy. Neurology. 2002;59(8):1203-1209.

5. Taylor RS, Taylor RJ, Van Buyten JP, Buchser E, North R, Bayliss S. The cost effectiveness of spinal cord stimulation in the treatment of pain: a systematic review of the literature. Journal of pain and symptom management. 2004;27(4):370-378.

6. Bala MM, Riemsma RP, Nixon J, Kleijnen J. Systematic review of the (cost-)effectiveness of spinal cord stimulation for people with failed back surgery syndrome. Clin J Pain. 2008;24(9):741-756.

 

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Compatibilité de la stimulation de la moelle épinière et d’un examen par IRM

Référence

Rubino S, Adepoju A, Kumar V, et al. MRI Conditionality in Patients with Spinal Cord Stimulation Devices. Stereotact Funct Neurosurg 2016; 94(4): 254-8.

 

Introduction

Les examens par IRM sont de plus en plus prescrits et posent régulièrement la question de la compatibilité des dispositifs implantés de stimulation médullaire.

 

Méthode

Cet article propose une revue de l'expérience clinique avec les différents appareils d'IRM et de stimulation de la moelle épinière. Les auteurs ont examiné la documentation mises à dispositions par les constructeurs et ont réalisé une revue exhaustive de la littérature.

 

Résultats

L’ensemble des résultats de compatibilités en fonction de la puissance en Tesla de l’IRM, du type de neurostimulateur et d’électrode et de la localisation de l’implantation de ces matériels figure dans deux tableaux

 

Discussion et conclusion

Cette revue de la littérature et des notices des fabricants de stimulateur met à disposition des praticiens un document auquel ils peuvent se rapporter en cas de doute.  

 

Commentaire

Auparavant les choses étaient simples : un porteur de stimulateur ne pouvait plus bénéficier d’une IRM.

Le lancement de nouveaux dispositifs (neurostimulateur et électrode) par les trois acteurs du marché (Medtronic, St Jude Medical, Boston Medical) va compliquer de plus en plus la donne ! Cet article (heureusement gratuit et en libre accès !) à l’adresse https://www.karger.com/Article/Pdf/448764 avec ses tableaux récapitulatif est donc un document précieux pour tous les praticiens - qu’ils soient radiologues ou algologues - en charges de ces patients. 

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Efficacité de la stimulation de la moelle épinière dans le traitement adjuvant de l'angine de poitrine réfractaire

Efficacité de la stimulation de la moelle épinière dans le traitement adjuvant de l'angine de poitrine réfractaire 

Référence

 

Imran TF, Malapero R, Qavi AH, et al. Efficacy of spinal cord stimulation as an adjunct therapy for chronic refractory angina pectoris. International journal of cardiology 2017; 227: 535-42.

 

Introduction

Les patients souffrant d'angine réfractaire chronique dont les symptômes ne sont pas contrôlés par des traitements conventionnels ont une mauvaise qualité de vie. Des traitements complémentaires, comme la stimulation de la moelle épinière (SME) peuvent être envisagés. Cette étude visait à déterminer si la SME était associée à des changements dans la capacité d'exercice et à dans la sévérité de l'angine de poitrine chez ces patients.

 

Méthode

Une méta-analyse de la littérature via Pubmed, Medline et d'autres bases de données a été effectuée jusqu'en décembre 2015. Deux examinateurs ont extrait les données indépendamment et évalués les risques de biais. La capacité d'exercice comprenait la durée d'exercice et le produit de pression de débit, déterminée par un test d'effort. La gravité de l'angine comprenait la fréquence quotidienne de l'angine et la consommation de nitrate.

Résultats

Un total de 518 participants (1048,25 années-personnes de suivi), provenant de 14 études ont répondu aux critères d'inclusion. L'âge moyen était de 66,8 ans avec 68,5% d'hommes. La durée de l'implant SCS variait de 3 semaines à 5 ans (médiane: 6 mois). En utilisant la méta-analyse des effets aléatoires, nous avons observé que la SME était associée à une durée d'exercice plus élevée (1,90 min, IC 95% 1,71, 2,06), un angor de gravité inférieure, 1,55 moins d'angine de poitrine quotidienne (IC 95% -1,75, -1,33) , 1,54 moins de nitrates quotidiens consommés, (IC 95% -1,81, -1,26) et un score SF-36 de 22 points plus élevé (IC 95%: 10,76, 32,81, pb 0,0001).

Conclusion

Cette méta-analyse suggère que la SME, en tant que traitement adjuvant de la prise en charge médicale, est associée à une plus longue durée d'exercice et à une diminution de la fréquence des angors et de la consommation de nitrate chez les patients atteints d'angine de poitrine réfractaire chronique qui ne sont pas candidats à un geste percutanée ou de revascularisation

 

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La stimulation médullaire : une nouvelle thérapie dans le syndrome des jambes sans repos ?

La référence

 

Holland MT, Rettenmaier LA, Flouty OE, Thomsen TR, Jerath NU, Reddy CG. Epidural spinal cord stimulation: A novel therapy in the treatment of restless legs syndrome. World Neurosurg. 2016

 

L'article

Ce cas rapporté nous présente un patient dont le syndrome des jambes sans repos (SJSR) a été guéri par une stimulation de la moelle épinière (SME) dans le cadre du traitement de douleur neuropathique (DN) chronique.

 

Il s’agit d’un patient souffrant de DN irréductibles et d’un SJSR ayant bénéficié d’une SME après une phase test positive. Le patient a été interrogé en détail sur ses symptômes de SJSR immédiatement avant l’internalisation puis à 6 semaines, 6 mois, et 2,5 ans de cette procédure. Le patient a également répondu au questionnaire de l’échelle internationale de SJSR afin de quantifier objectivement la gravité de ses symptômes. Le patient a signalé une nette amélioration symptomatique de ses symptômes du SJSR avec amélioration de la qualité et de la quantité de sommeil en plus de ses douleurs. Le score du patient, sur les jambes sans repos international Syndrome Scale est passé après l'implantation de 33 à 0 sur une échelle de 40 points. En outre, lorsqu'on il lui a été demandé de tenir un registre d’utilisation de son stimulateur, le patient a précisé qu'il l’utilisait surtout avant d'aller au lit pour atténuer ses symptômes du SJSR et n'avait, ainsi, plus besoin de médication.

 

La stimulation épidurale pourrait constituer un supplément, une alternative ou une nouvelle thérapie dans le traitement du SJSR.

 

Le commentaire

 

Nous avons retenu cette publication, même si elle ne concerne pas directement la douleur, car les neurologues savent que le syndrome des jambes sans repos engendre une souffrance importante et les traitements en sont décevants. Il convient, bien entendu, d’être prudent devant ce premier cas rapporté mais il est intéressant que nos lecteurs aient cette notion à l’esprit s’ils venaient à être confrontés à un patient souffrant à la fois DN et de SJSR.

 

On peut concevoir que la stimulation de la moelle péridurale diminue le tonus sympathique du système vasculaire périphérique provoquant ainsi une relaxation des muscles et une vasodilatation provoquant par l’augmentation du débit sanguin une diminution de l'hypoxie tissulaire distale permettant, par ce biais, une amélioration des symptômes du SJSR. Une action cérébrale ¾ comme dans les douleurs neuropathiques ¾ n’est pas, non plus, à exclure.

 

 Dr Marc Lévêque 

 

 

Allez sur InfoDouleurNeuroModulationauquel l'auteur contribue régulièrement, pour une information plus complète

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L'évaluation psychologique pré-chirurgicale et corrélation avec l'efficacité de la stimulation médullaire dans la réduction de la douleur chronique

La référence

 

Blackburn DR, Romers CC, Copeland LA, Lynch W, Nguyen DD, Zeber JE, et al. Presurgical Psychological Assessments as Correlates of Effectiveness of Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain Reduction. Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society. 2016

 

L'article

 

Certaines études ont montré l’importance du dépistage psychologique des candidats à la stimulation de la moelle épinière (SME) dans le traitement de la douleur, néanmoins, aucun consensus existe. Cette étude s’est donné pour objectif de revoir l’évaluation psychologique (par exemple, Millon Behavioral Medicine Diagnostic), les croyances concernant l'efficacité de la SME, la douleur autodéclarée et la qualité de vie (QOL) chez les patients ayant été approuvés pour la SME.

 

Les candidats potentiels à une SME ont été contactés 3 à 7 ans après leurs évaluations médico-psychologiques, parmi eux 59 ont consenti à une entrevue téléphonique structurée. Trente-quatre de ces 59 avaient bénéficié d’une SME. Parmi ces 34 patients implantés, 22 ont été approuvés par une évaluation psychologique de routine tandis que 12 ont fait l’objet d’une évaluation psychologique approfondie.

 

La majorité des répondants ¾ 62% ¾ ont signalé une réduction efficace de la douleur et 64% de ces bénéficiaires d’une SME ont signalé une amélioration de leur qualité de vie. Les patients les plus jeunes ont rapporté des scores plus élevés de la douleur préimplantatoire, et les participants avec des niveaux les plus élevés de douleur préimplantatoire déclaraient plus volontiers qu'ils subiraient à nouveau la procédure. Les malades ayant déclaré des problèmes d'alcool préopératoires étaient plus enclins à déclarer des niveaux inférieurs de douleurs postopératoires.

 

Des attentes préopératoires raisonnables vis-à-vis de la SME, une bonne intégration psychosociale et une compréhension satisfaisante par le patient de ses douleurs sont des facteurs psychologiques prédictifs d’une diminution de l’intensité de la douleur et de l’amélioration de la qualité de vie.

 

Le commentaire

 

Sur les 200 patients ayant bénéficié d’une évaluation psychologique en vue d’une SME dans cet hôpital texan seulement 59 ont pu être contacté ¾ soit moins de 30% ¾ et parmi eux 23 uniquement ont fait l’objet d’une évaluation psychologique approfondie.

 

Des résultats qui sont donc à interpréter avec prudence même s’ils sont conformes à ce que nous savions déjà. Par ailleurs, on regrette que ces auteurs américains n’aient pas répertorié certaines données telle la notion d’antécédent d’accident du travail (AT).

 

Il aurait été intéressant de savoir si les différences de législation sociales concernant l’AT pouvaient, par exemple, atténuer ce critère considéré comme péjoratif dans notre pays.

 

 Dr Marc Lévêque 

 

Allez sur InfoDouleurNeuroModulationauquel l'auteur contribue régulièrement, pour une information plus complète 

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La stimulation médullaire atténue la sommation temporelle chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques

La référence

 

Eisenberg E, Burstein Y, Suzan E, Treister R, Aviram J. Spinal cord stimulation attenuates temporal summation in patients with neuropathic pain. Pain. 2015 ; 156 (3) : 381-385.

 

L'article

 

Il a été démontré que la stimulation électrique des cordons postérieurs atténue les phénomènes de "wind-up"[1] au niveau des neurones de la corne dorsale des rats dont les racines nerveuses ont été lésées. L’objectif de cette étude était de tester l'effet de la stimulation de la moelle épinière (SME) sur la sommation temporelle (ST) — le corrélat clinique de ce phénomène électrophysiologique de "wind-up" — chez les patients souffrant de douleurs radiculaire du membre inférieur.

 

Dix-huit patients avec SME ont été testés trente minutes après l'activation de la SME ("ON") puis deux heures après l’inactivation ("OFF"), cela dans un ordre aléatoire. La ST a été évaluée dans le site le plus douloureux du membre inférieur touché ainsi que dans la région anatomique correspondante du membre controlatérale grâce à l’application d'un stimulus thermoalgésique (46,5°C - 120 secondes). Les patients devaient signaler l’intensité de cette douleur sur une échelle numérique (0-100) lors des phases "ON" et "OFF". Le test de Wilcoxon a été utilisé pour comparer ces phases "ON" et "OFF".

 

La SME diminue significativement l’intensité douloureuse (de 66 ±18 à 27 ±31, P< 0,001). Dans le membre indemne, la SME n’a pas d’effet sur la ST (24 ±20 durant la phase "OFF" contre 21 ±24 lors de la phase "ON", P=0,277) en revanche, une diminution significative de la ST a été observée dans le membre lésé après SME (32 ±33 à 19 ±24, P =0,017).

 

Ces résultats suggèrent que l'atténuation de la ST — ce qui correspond à une atténuation de l'hyperexcitabilité des neurones de la moelle épinière — est un mécanisme possible de l’efficacité de la SME chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques.

 

Le commentaire

 

Outre son faible effectif, on pourra également reprocher à ce travail — il en est souvent question lorsqu’il s’agit de SME — l’absence d’évaluation à l’aveugle du fait des paresthésies provoquées par la stimulation. Une faiblesse méthodologique à laquelle la stimulation haute fréquence devrait pallier. Ce travail israélien portant sur la SME et la modulation endogène de la douleur devrait nous permettre — comme le soulignait l’éditorial de Pain[2] — d’établir de meilleurs critères de sélection des patients.

 

 

Bibliographie



[1] Le « wind-up » correspond au recrutement à haute fréquence des fibres C qui produit une augmentation du nombre de potentiels d’actions des fibres de la moelle. Le « wind-up » est un phénomène passager de relativement courte durée, mais le recrutement répété des fibres C peut aussi conduire à une sensibilisation spinale dont la durée pourra s’étendre sur plusieurs heures ou même plusieurs jours

[2] Voir l’une de nos précédentes revue de presse : http://infodouleurneuromodulation.com/revue-de-presse/stimulation-de-la-moelle-épinière-la-nécessité-d’en-préciser-les-mécanismes

 Dr Marc Lévêque 

 

 

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Comparaison entre la stimulation médullaire à haute fréquence et la stimulation conventionnelle

La référence

 

Reddy CG, Dalm BD, Flouty OE, Gillies GT, Howard MA, 3rd, Brennan TJ. Comparison of Conventional and Kilohertz Frequency Epidural Stimulation in Patients Undergoing Trialing for Spinal Cord Stimulation: Clinical Considerations. World Neurosurg. 2016; 88: 586-91

 

L'article

 

Cette étude vise à comparer la réponse thérapeutique des patients traités par une stimulation de la moelle épinière conventionnelle et ceux stimuler à haute fréquence.

 

Douze patients qui souffraient de douleurs neuropathiques au dos et à la jambe et qui répondaient aux critères cliniques standard la SME classique, c’est-à-dire à basse fréquence, ont participé à une séance d'une demi-journée de stimulation à haute fréquence (SHF) au cours de la période test. Cette SHF variait de 50 Hz à 4 kHz ou de 100 Hz à 10 kHz avec des réglages de tension de 0,5 V à 10 V. La douleur a été évaluée sur le score visuel de 0 à 10.

 

Deux des 12 patients n’ont pas bénéficié des effets de la SME tant par SBF ou SHF. Chez les 10 patients restants, les paresthésies ont été significativement atténuées par la SHF, et pour 4 les paresthésies ont pu être totalement éliminées. Cinq patients ont préféré la SHF à la SBF tandis que trois autres ne mentionnaient pas de différence. Des sensations brusques au début de HFS ont été décrites chez 6 patients. Chez 10 patients la SHF a pu être portée à la tension maximale de 10 V sans gêne. Les 4 patients pour qui la phase test n’a pas été concluante avaient une histoire douloureuse significativement plus longue que les huit patients ayant bénéficié d’une implantation (11,2 vs 4,3 ans, [p : 0,04]).

 

La SHF modifie de manière significative les sensations de paresthésies dans la majorité des patients (dix de 12) et a été préféré à la SBF pour 5 des 12 patients et non inférieure à la SBF chez 8 des 12 patients que ce soit à 4 kHz que 10 kHz. La SHF autorise des voltages élevés sans l’inconfort de paresthésies désagréables.

 

Le commentaire

 

Certains papiers1-3 avaient déjà montrés la meilleure tolérance de la stimulation haute fréquence mais sur des effectifs plus importants et sur une durée supérieure à une demi-journée comme c’est le cas dans cette étude portant seulement sur une douzaine de patients...

 

Il dommage également que l’effet sur les lombalgies n’ai pas été investigué puisque des études 2,3 laissent penser l’effet de la SHF serait intéressant. On déplorera, enfin, que les auteurs ne précisent pas, dans cette série, s’il s’agit d’électrodes chirurgicales ou percutanées 

 

Bibliographie

 

1.         Al-Kaisy A, Van Buyten JP, Smet I, Palmisani S, Pang D, Smith T. Sustained effectiveness of 10 kHz high-frequency spinal cord stimulation for patients with chronic, low back pain: 24-month results of a prospective multicenter study. Pain Med. 2014;15(3):347-354.

2.         Tiede J, Brown L, Gekht G, Vallejo R, Yearwood T, Morgan D. Novel spinal cord stimulation parameters in patients with predominant back pain. Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society. 2013;16(4):370-375.

3.         Kapural L, Yu C, Doust MW, et al. Novel 10-kHz High-frequency Therapy (HF10 Therapy) Is Superior to Traditional Low-frequency Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Back and Leg Pain: The SENZA-RCT Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2015;123(4):851-860.

 

 Dr Marc Lévêque  

 

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La fréquence de la prescription d'IRM chez les patients porteurs de stimulation médullaire

Référence

 

Desai MJ, Hargens LM, Breitenfeldt MD, et al. The Rate of Magnetic Resonance (MR) Imaging in Patients with Spinal Cord Stimulation (SCS). Spine. 2015.

 

L'article

 

L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est l’examen complémentaire le plus fréquemment prescrit pour évaluer les douleurs rachidiennes. Cette imagerie est généralement contre-indiquée chez les patients porteurs d’une stimulation médullaire externe (SME) en raison des risques liés aux interactions du champ magnétique avec le matériel implanté. L’objectif de cette étude est d’évaluer la proportion de patients susceptible de bénéficier d’une IRM dans les cinq ans suivant l’implantation.

 

Afin d’évaluer le pourcentage de patients porteurs de SME et pouvant bénéficier d’IRM une estimation a été faite en appariant une cohorte de patients non-implantés tirée des données de quatre années de l’assurance-maladie.

 

Environ 82 à 84% des patients porteurs d’une SME devraient avoir besoin d'au moins une IRM dans les cinq ans suivant l’implantation. En outre, 59 à 74% des patients nécessiteront d’une IRM non rachidienne dans les 10 ans.

 

Le besoin d’un examen IRM chez les patients porteurs de SME paraît important. Cette analyse met en évidence la nécessité d’un dispositif de SME compatible à l’IRM afin de permettre à ces patients cette modalité d'imagerie.

 

Le commentaire

 

Cette étude a le mérite de confirmer une idée largement partagée par les praticiens et l’industrie : la nécessité d’un dispositif de SME compatible à l’IRM. Si l’on considère la part grandissante de l’IRM en radiologie il y a fort à penser que les résultats de cette enquête rétrospective seront en deçà de la réalité dans les années à venir aux États-Unis. Précisons à ce sujet, et c’est une des limites à ce travail, que ces données proviennent d’assurances maladies américaines et, à ce titre, ne peuvent être extrapolées en France.

 

Rappelons qu’aujourd’hui il existe des boîtiers de neurostimulation et des électrodes percutanées de SME compatibles à l’IRM. Outre qu’elles ne constituent plus une contre-indication, ces électrodes percutanées compatibles à l’IRM (SureScan ® - Medtronic ®) présentent également l’avantage de ne pas générer d’artefact. Pour l’heure, il n’existe pas encore d’électrode chirurgicale compatible à l’IRM.

 

 Dr Marc Lévêque 

 

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Efficacité de la stimulation médullaire dans la douleur chronique : une revue systématique

La référence

Grider JS, Manchikanti L, Carayannopoulos A, Sharma ML, Balog CC, Harned ME, et al. Effectiveness of Spinal Cord Stimulation in Chronic Spinal Pain: A Systematic Review. Pain physician, 2016, 19: E33-54

 

L'article

 

Les douleurs neuropathiques représentent une part importante des douleurs chroniques dans le monde, parmi elles les douleurs rachidiennes du syndrome d’échec de la chirurgie du rachis (FBSS) génèrent des dépenses considérables des systèmes de santé.

 

L’objectif était d’évaluer le rôle et l'efficacité de la stimulation de la moelle épinière (SME) dans la douleur rachidienne chronique au travers d’une revue systématique des essais contrôlés randomisés (ECR) de SME dans la douleur rachidienne chronique. La littérature disponible sur la SME a été passée en revue selon les critères d'évaluation de la qualité de Cochrane en veillant à évaluer les risques de biais. Les niveaux de preuve ont été classés de I à V. Les sources de données proviennent des articles publiés de 1966 à Mars 2015 identifiés grâce à des recherches menées dans PubMed et EMBASE. Seuls les ECR avec un suivi minimum de 12 mois ont été considérés pour la SME classique. Pour les études portant sur la stimulation adaptative, haute fréquence (HF) ou par bouffées « Burst », des temps plus courts ont été considérés.

 

Six ECR ont été considérés. Le niveau de preuve d’efficacité de la SME dans les FBSS est élevé : de niveau I à II. En revanche le niveau preuve de la stimulation à haute fréquence ¾ sur la base d’une ECR de haute qualité ¾ est de II à III. L’absence d'étude de bonne qualité concernant la stimulation par « Burst » ou adaptative rend l’évaluation de l’efficacité difficile.

 

Le commentaire

 

Des soixante-trois études ayant été étudié, six seulement satisfont aux exigeants critères Cochrane. A chaque fois que ces critères méthodologiques étaient réunis, l’efficacité de la SME « classique » était avérée dans le traitement des douleurs neuropathiques du FBSS. Pour les nouvelles modalités de stimulations (HF, adaptative et Burst) l’efficacité peine à être démontré en raison de leurs faibles effectifs. On regrette que cette revue de la littérature n’est pas tenté de caractériser les patients répondant à la SME.

 

 Dr Marc Lévêque 

 

 

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L'effet de la stimulation médullaire sur le sommeil

La référence

 

Ramineni T, Prusik J, Patel S, Lange S, Haller J, Fama C, et al. The Impact of Spinal Cord Stimulation on Sleep Patterns. Neuromodulation, Feb 2016

 

L'article

 

Les études sur la douleur chronique montrent que les troubles du sommeil surviennent chez 50 à 88% des patients et, toutes, montrent qu’une diminution des douleurs se traduit par une amélioration du sommeil. Jusqu’à présent l’impact de la stimulation de la moelle épinière (SME) sur le sommeil n’a pas été étudié.

 

L'impact de la SME sur la qualité du sommeil a été évalué de façon prospective en utilisant l'Indice de gravité de l'insomnie (ISI) et l’Echelle de somnolence d’Epworth (ESS). En outre, les corrélations entre sommeil et douleur ont été évaluées. Après implantation de la SME, les patients ont du compléter six questionnaires validés afin de comparer leur habitudes de sommeil, l'intensité de la douleur et la qualité de vie au moment de l’implantation et six mois après. Ces résultats ont été analysés par l'intermédiaire d'échantillons appariés, de t-tests et d’analyses bi-variées.

 

Les données de 27 patients ont été recueillies. Une diminution significative des scores ISI a été observés (n = 23, t [df] = 2,9 [22], p = 0,008) ainsi qu’une tendance à l'amélioration en pourcentage entre l'ISI et ESS (n = 12, t [df] = 2,0 [10], p = 0,078). Il n’a pas été observé d'amélioration significative de l’ESS. Une régression de l'insomnie a pu être corrélée  à une d'intensité de la douleur mesurée sur l’échelle visuelle analogique et le questionnaire de douleur de McGill (R = 0,546, p = 0,007 et R = 0,559, p = 0,006, respectivement).

 

La SME permet une régression des scores d’insomnie à six mois, de plus, on constate une corrélation entre la diminution de l’intensité de la douleur chronique et l’ISI

 

Le commentaire

 

Que la diminution de la douleur par SME s’accompagne d’une amélioration du sommeil cela semblait, intuitivement, aller de soi. On pouvait, néanmoins, se demander si le sevrage en postopératoire de médicaments ¾ antiépileptiques et/ou antidépresseurs ¾ connus pour abaisser la vigilance ne pouvait pas induire un rebond d’insomnie. Il est dommage, à ce titre, que les auteurs ne nous fournissent aucune donnée sur cette prise médicamenteuse pré et post-opératoire. On regrettera, également, la population restreinte de cette étude. Une étude qui, tout de même, a le mérite de prouver ce que l’on devinait ou observait. 

 

 Dr Marc Lévêque 

 

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Les conséquences des délais d'attente sur le succès de la stimulation médullaire

La référence

 

Kumar K, Rizvi S, Nguyen R, Abbas M, Bishop S, Murthy V. Impact of Wait times on Spinal Cord Stimulation Therapy Outcomes. Pain Pract. 2013 Oct 25.

 

L'article

 

Actuellement, le taux de réussite à long terme de la stimulation de la moelle épinière (SME) varie entre 47 et 74%. Son efficacité semble inversement proportionnelle au temps écoulé entre l'apparition de la douleur chronique et l'implantation. Pour améliorer les résultats, cette implantation gagnerait à être effectuée tôt. Cette étude identifie les sources de retard et offre des suggestions d'amélioration.

 

Une analyse rétrospective a été menée chez 437 patients traités par SME afin d’identifier les retards entre le diagnostic du syndrome douloureux et l'implantation. Une analyse de variance a été effectuée sur les effets de l'âge, du sexe, des traitements précédents sur le retard d'implantation. Un modèle de régression linéaire multiple a été élaboré afin d’évaluer les facteurs qui contribuent à retarder l'implantation.

 

Entre le diagnostic du tableau de douleur chronique et l'implantation les patients ont attendu 65,4 ±2,04 mois. Le premier contact avec le médecin a eu lieu 3,4 ±0,12 mois après le développement du tableau. Les médecins de famille ont pris en charge les patients durant  11,9 ±0,45 mois tandis que les spécialistes sont intervenus durant une période supplémentaire de 39,8 ±1,22 mois. Les neurochirurgiens ont été les plus réactifs pour adresser à un praticien implanteur (32,28 ±2,64 mois), tandis que les orthopédistes et les anesthésistes contribuaient à des temps d'attente respectifs de 51,60 ±5,04 mois et 58,08 ±5,76 mois. Une fois la décision d'implantation prise 3,31 ±0,09 mois supplémentaire ont été nécessaire pour organiser la procédure. Une diminution progressive du temps d'attente a été observée de 1980 à aujourd’hui.

 

Afin d’améliorer les taux de réussite de la SME, il semble recommander d’adresser au plus vite les patients à un médecin implanteur dès lors que le caractère rebelle de la douleur a pu être démontré.

 

Le commentaire

 

Curieusement — et en dépit de ce que nous en promet le titre — cette publication vise avant tout à identifier, dans le parcours de soin, les étapes qui retardent l’implantation de la SME. Si l’on s’en tient à ce que nous annonce le titre « l’impact de l’attente sur les résultats de la SME » on ne trouvera, hélas, pas la réponse dans cet article mais dans un autre papier1, du même auteur.

Dans cette étude de 2007, mené sur 424 patients, Kumar établit un lien hautement significatif et inversement proportionnel entre le taux de succès et le délai d’implantation (Figure 1).

Ainsi on observe que le taux de succès sera proche de 85% pour un délai inférieur à 2 ans contre 8% après plus de quinze ans d’attente.

On regrette dans la présente étude — outre son caractère rétrospectif — que les auteurs se soient bornés à identifier la nature du retard seulement en fonction des spécialistes consultés.

Il aurait été, également, intéressant d’étudier l’historique des médications (leurs durées, associations et posologies) afin d’observer la différence d’appréciation dans la notion d’« échec du traitement médicamenteux ».

 

La bibliographie

 

1.               Kumar K, Wilson JR. Factors affecting spinal cord stimulation outcome in chronic benign pain with suggestions to improve success rate. Acta neurochirurgica. Supplement. 2007;97(Pt 1):91-99.

 Dr Marc Lévêque 

 

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La stimulation médullaire haute fréquence est supérieure à la stimulation traditionnelle dans le traitement des lombalgies et des radiculalgies chroniques

La référence

 

Kapural L, Yu C, Doust MW, Gliner BE, Vallejo R, Sitzman BT, et al. Novel 10-kHz High-frequency Therapy (HF10 Therapy) is Superior to Traditional Low-frequency Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Back and Leg Pain: The SENZA-RCT Randomized Controlled Trial. Anesthesiology, 2015, 123: 851-60

 

L'article

 

Les traitements médicamenteux des douleurs chroniques peuvent avoir une efficacité limitée souvent des effets indésirables, cela encourage d’autres approches thérapeutiques et en particulier la stimulation de la moelle épinière (SME). La SME délivrée à une haute fréquence à 10 kHz (HF10) permet un soulagement de la douleur sans l’inconvénient des paresthésies typiques de la SME traditionnelle à basse fréquence.

 

L'objectif de cette étude randomisée a été de comparer la sécurité et l'efficacité des thérapies par SME HF10 chez les patients souffrant de douleurs de dos et des jambes. Un total de 198 sujets souffrant à la fois de lombalgies et de radiculalgies ont été randomisés selon un rapport 1:1 dans 10 centres de traitement de la douleur. Parmi ceux-ci, 171 sont passés par une phase test pour ensuite être implantés avec un système de SME.

 

Les répondeurs — résultat primaire — ont été définis comme ayant 50% de réduction des douleurs sans déficit neurologique liées à cette stimulation. A 3 mois, 84,5% des sujets du groupe HF10 ont vu leurs lombalgies diminuer et 83,1% des radiculalgies des membres inférieurs contre respectivement 43,8% et 55,5% dans le groupe SME traditionnel (P <0,001). Le ratio relatif était de 1,9 (IC 95%, 1,4 à 2,5) pour lombalgie et de 1,5 (IC 95%, 1,2 à 1,9) les radiculalgies. La supériorité de la HF10 sur la SME pour la jambe et le mal de dos a été observée durant 12 mois (p <0,001).

 

Les patients traités par HF10 ne connaissent pas paresthésie. La thérapie par HF10 influe donc favorablement sur la gestion des radiculalgies et des lombalgies et ouvre de perspectives prometteuses.

 

Le commentaire

 

Cette étude d’une remarquable qualité méthodologique parue dans la revue Anesthesiology de ce mois-ci plaide en faveur de la SME dans le traitement des douleurs chroniques et, tout particulièrement au recours à la haute fréquence. Les taux d’efficacité sont inférieurs à ceux que l’on rencontre habituellement dans la littérature pour la SME « classique » et peuvent être du, à l’utilisation d’électrodes percutanées.

 

Le recours à des électrodes chirurgicales multicolonnes auraient probablement livré de meilleurs résultats, notamment dans la composante lombaire des douleurs. Le délai tardif d’implantation — 13,6 ans en moyenne après que le diagnostic de douleur chronique était posé — est également une explication à ces résultats plutôt inférieurs à ceux que nous connaissons. Une stimulation haute fréquence avec des électrodes multi-colonnes pourraient augurer de résultats supérieurs.

 

Cette étude méritera d’être complété par une étude médico-économiques dans la mesure où la stimulation haute fréquence est gourmande en énergie — plus encore lorsqu’il s’agit d’électrode percutanée — et, de ce fait, implique le recours systématique à des dispositifs rechargeables que l’on sait beaucoup plus onéreux. 

Dr Marc Lévêque 

 

Une information plus exhaustive est disponible sur le site d'Actudouleurs auquel l'auteur contribue régulièrement

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Le monitoring multimodal lors du positionnement d'une électrode chirugicale de stimulation médullaire au niveau cervico-thoracique

La référence

 

Choi JG, Ha SW, Son BC. Multimodal, Intraoperative Monitoring during Paddle Lead Placement for Cervicothoracic Spinal Cord Stimulation. Stereotact Funct Neurosurg, 2015, 93: 271-81.

 

L'article

 

Des potentiels évoqués somatosensoriels (PES) et moteurs (PEM) ainsi qu’une surveillance électromyographique (EMG) ont été réalisés lors de la mise en place, sous anesthésie générale, d’une électrode chirurgicale par laminectomie cervicale ou thoracique lors d’une étude rétrospective portant sur 25 patients.

 

Les PEM et les PES ont été utilisés pour la surveillance de la moelle épinière lors de la pose. Les amplitudes des PES et les seuil des potentiels d'action musculaire (PAM) au niveau des extrémités supérieures et inférieures ont été enregistrés afin de déterminer la latéralité de l’électrode.

 

Une diminution significative de l'amplitude des PEM stable, en dépit de PES stables, a été observée chez deux patients : l’un avec une insertion rétrograde C1-C2 et le second lors d’une insertion antérograde C4-C5 insertion. Un repositionnement basé sur des tests montrant une asymétrie des PES (6 patients) et des seuils de PAM (8 patients) a été nécessaire. Chez 22 patients, la couverture des paresthésies au niveau de la zone était satisfaisante de façon uni ou bilatérale. Il n'y a eu aucun épisode de révision d’électrode en raison d’un mauvais placement.

 

La neurophysiologie peropératoire reposant sur les PEM et les PES peu s’avérer utile pour un placement en toute sécurité et optimal des électrodes de stimulation médullaire au niveau cervico-thoracique.

 

Le commentaire

 

L’idée de cette étude réalisée par une équipe coréenne n’est pas nouvelle. Quatre papiers ont déjà été publiés tentant de montrer l’apport de l’électrophysiologie lors du placement d’une électrode chirurgicale1-4 , toute avait un nombre supérieur de patients à celle-ci, entre 44 et 259 patients. Les conclusions étaient équivalentes, l’électrophysiologie confirme que le positionnement de l’électrode est bien médial.

 

En revanche, toutes ces études s’accordent à montrer que les PES, les PEM ou les deux peinent à vérifier l’exactitude du niveau d’implantation. Ce qui est dommage. En effet dans la pratique, et c’est de plus en plus le cas avec les électrodes multicolonnes, l’imagerie par fluoroscopie antéro-postérieure voir l’O-arm® nous permettent de vérifier que l’électrode est bien médiane. Le niveau médullaire de la couverture, malgré les moyens d’explorations anatomiques dont on dispose (IRM pré-opératoire permettant de confirmer le niveau du cône et imagerie peropératoire), demeure plus problématique. Le second argument de cette équipe coréenne qui plaiderait pour l’utilisation de l’électrophysiologie est de renforcer la sécurité de la pose. Il n’est pas certain, là non plus, que le « jeu en vaille la chandelle ». On sait que les lésions médullaires sont rares dans la pose d’électrode chirurgicale (0,54%) et, lorsqu’elles surviennent, c’est généralement lié à un hématome épidural qui se forme en post-opératoire.

 

Plutôt qu’à titre systématique nous venons d’en voir les limites l’électrophysiologie peropératoire pourrait s’avérer utile en cas de canal rachidien étroit visible sur le CT ou l’IRM et notamment lors du recours à une électrode multicolonne que l’on sait plus volumineuse.  

Dr Marc Lévêque 

 

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La stimulation médullaire : les mécanismes sous-tendant le traitement de la douleur neuropathique

Référence

 

Marchand S. Spinal Cord Stimulation (SCS) Analgesia: Substantiating the Mechanisms for Neuropathic Pain Treatment. Pain. 2015

 

Ce mois-ci, dans PAIN, un article a retenu notre attention. Il s’agit d’un long commentaire de Serge Marchand à propos d’une étude dont nous nous ferons prochainement l’écho. Ce commentaire a valeur d’Éditorial tant il cerne avec pertinence les problématiques auxquelles la stimulation médullaire est aujourd’hui confrontée. Le chercheur canadien considère qu’une meilleure compréhension des mécanismes de la SME tant au niveau spinal que des centres supérieurs devrait déboucher, à terme, sur une meilleure sélection des indications de SME.

 

L'article et le commentaire

 

Le recours à la stimulation électrique du système nerveux périphérique dans le traitement de la douleur est très ancien et remonte à l’utilisation des anguilles électriques il y a plusieurs milliers d'années 1. Notre compréhension moderne des mécanismes de la stimulation électrique dans le soulagement de la douleur débute avec la théorie du portillon selon laquelle la stimulation sélective des afférences non-nociceptive (Aß) inhibe les afférences nociceptives (A et C) par l'activation des interneurones inhibiteurs de la substance gélatineuse des cornes postérieures de la moelle épinière 2. La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) a été développée pour déclencher cette analgésie endogène par une stimulation périphérique. Le développement de la stimulation de la moelle épinière (SME) découle du même mécanisme 3 et consiste en l'implantation d’une l'électrode épidural en regard des cordons postérieurs au niveau spinal du dermatome sur lequel l'effet analgésique est recherché. Ce mécanisme de la SME — basé sur le même postulat neurophysiologique que le TENS — est néanmoins plus complexe, car cette stimulation appliquée sur les cordons postérieures recrute d’autres afférences de la moelle épinière vers les centres supérieurs, implique des circuits de neurones locaux et même des fibres des cornes antérieures 4. Cette stimulation de la moelle épinière a été utilisée dans différents types de douleur avec un peu plus de 50% des patients soulagés d’au moins 50% de leurs douleurs 5. Ces résultats doivent néanmoins être replacés dans leur contexte puisque, habituellement, il s’agit d’une thérapie de dernier recours lorsque tous les traitements conventionnels ont échoué. La sélection des patients demeure déterminante dans le succès de la SME 5,6 . Cependant, même si l’on cerne précisément un grand nombre de facteurs tels la localisation de la douleur, son type, son intensité, sa durée, les antécédents chirurgicaux, les éventuels bénéfices secondaires, l'âge, le sexe, la durée de ce suivi, le type d’électrodes, tous les résultats montrent, presque toujours, un soulagement de la douleur d’environ 50% chez, à peu près, 50% des patients. Cela signifie, de toute évidence, que l’on doit rechercher d’autres éléments prédictifs de l'efficacité de cette SME. Dans cette perspective, il pourrait être intéressant d’établir des liens entre les mécanismes d'analgésie mis en jeu dans la SME et ceux, neurophysiologiques, impliqués dans les différents types de douleur chroniques. Il pourrait s’agir, par exemple, de l’enregistrement de l’activité spinale (réflexes-RIII nociceptifs) et corticale (potentiels évoqués somatosensoriels (PES). Certains travaux ont en effet permis de démontrer que les réflexes RIII préservés associés une activité de PES réduite (absence de déafférentation) seraient de très bons indicateurs de la réussite d’une SME 7. Recourant à des procédures similaires, d’autres chercheurs ont montré que la SME possédait des effets spinaux, supraspinaux et sympathiques tant sur les afférences nociceptives que non-nociceptives 8 . Ces résultats, mais aussi ceux d’autres équipes sur les mécanismes de SCS, seront importants pour nous permettre de mieux caractériser ces patients qui présentent un déficit spécifique en fonction de leur type de douleur neuropathique.

`

Fait intéressant, la recherche récente sur l'identification des mécanismes impliqués dans divers types de douleur chronique souligne le rôle crucial des mécanismes excitateurs — comme la sommation temporelle (ST) — en comparaison de ceux inhibiteurs — telle la modulation conditionnée de la douleur (MCD) — et aide à prédire la réponse à certains traitements pharmacologiques spécifiques. Ainsi la ST, mais pas la MCD, semble être un bon prédicteur de l’efficacité clinique d'un anticonvulsivant (prégabaline) dans la pancréatite chronique 9 tandis qu'une diminution de la MCD paraît être un bon indicateur de l'efficacité d'un antidépresseur (duloxétine) 10. Ces résultats, qui demandent à être confirmés, montrent que ce type d’approche serait utile afin d’identifier la nature du mécanisme mis en jeu suivant la douleur chronique et, ainsi, conduire à une meilleure sélection des traitements.

 

Récemment les travaux d’Eisenbert et al. ont évalué l'effet de la SME sur la sensibilisation centrale provoqué par la SME grâce à la mesure de ST. Cette hypothèse provient de modèles animaux ayant démontré que la SME permettait de réduire l'activité des « wide-dynamic-range neurons » connues pour être impliquée dans la sensibilisation centrale des douleurs neuropathiques 11. Dans cette étude, les auteurs ont montré que la SME diminuait la perception de la douleur clinique d'environ 50% et, fait intéressant, la ST a été significativement diminuée durant la SME mais exclusivement pour la jambe touchée. Ces résultats tendent à confirmer une réduction de la sensibilisation centrale par la SME. Néanmoins, il n'y avait pas de relation entre l'efficacité clinique et l'effet sur la ST, réduisant la probabilité qu’il existe un lien clair entre la SME, la sensibilisation centrale et la douleur clinique. Plusieurs explications possibles à cette discordance, premièrement, le faible échantillon de patient dont la puissance statistique a pu faire défaut pour détecter un lien entre la ST et la douleur clinique. Deuxièmement, cela peut signifier, aussi, que la SME agit sur la douleur — clinique et expérimentale — par des mécanismes variés. Néanmoins, ces résultats tendent à confirmer que l'efficacité de la SME dans la réduction de la douleur neuropathique est très probablement liée à un effet direct sur la sensibilisation centrale mesurée par la TS.

 

D’autre part, plusieurs études confirment la possibilité que des mécanismes supraspinaux puissent être impliqués dans la SME 6,12-14 . Il devient alors important d’évaluer l'effet placebo de ces approches en raison de la forte attente des patients et du désir de soulagement. Comme différents auteurs le soulignent, un design en double aveugle est difficile en raison de la perception des paresthésies. Malgré tout, il reste possible d’avoir un groupe contrôle contre placebo, cela a pu être réalisé dans la stimulation thalamique 15. Ces études menées avec des groupes contrôles placebo ont donnés des résultats discordants 16-18. De nouvelles études paraissent donc nécessaires afin de montrer la supériorité de la SME sur la stimulation placébo. Elles devraient montrer que la SME affecte — et est affecté — par le contrôle des centres supérieurs via les composantes émotionnelles de la douleur. Cela nous permettrait d’élargir notre compréhension de ces phénomènes complexes mis en jeu dans la neuromodulation.

 

Nous avons besoin de plus d'études, comme celle d’Eisenberg et al, sur la relation entre la SME et la modulation endogène de la douleur, afin d’accroître notre compréhension des phénomènes. A terme, cela devrait nous permettre d’établir de meilleurs critères de sélection des patients basés sur une évaluation clinique simple mais précise.

 

Bibliographie

 

1.               Kane K, A. T. A history of local electrical analgesia. . Pain. 1975;1:125–138.

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10.             Yarnitsky D, Granot M, Nahman-Averbuch H, Khamaisi M, Granovsky Y. Conditioned pain modulation predicts duloxetine efficacy in painful diabetic neuropathy. Pain. 2012;153(6):1193-1198.

11.             Zhang T, Janik J, Grill W. Mechanisms and models of spinal cord stimulation for the treatment of neuropathic pain. . Brain Res 2014;1569:19–31.

12.             Song Z, Ansah OB, Meyerson BA, Pertovaara A, Linderoth B. Exploration of supraspinal mechanisms in effects of spinal cord stimulation: role of the locus coeruleus. Neuroscience. 2013;253:426-434.

13.             Smits H, van Kleef M, Holsheimer J, Joosten EA. Experimental spinal cord stimulation and neuropathic pain: mechanism of action, technical aspects, and effectiveness. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain. 2013;13(2):154-168.

14.             Barchini J, Tchachaghian S, Shamaa F, et al. Spinal segmental and supraspinal mechanisms underlying the pain-relieving effects of spinal cord stimulation: an experimental study in a rat model of neuropathy. Neuroscience. 2012;215:196-208.

15.             Marchand S, Kupers RC, Bushnell MC, Duncan GH. Analgesic and placebo effects of thalamic stimulation. Pain. 2003;105(3):481-488.

16.             Perruchoud C, Eldabe S, Batterham AM, et al. Analgesic efficacy of high-frequency spinal cord stimulation: a randomized double-blind placebo-controlled study. Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society. 2013;16(4):363-369; discussion 369.

17.             Lanza GA, Grimaldi R, Greco S, et al. Spinal cord stimulation for the treatment of refractory angina pectoris: a multicenter randomized single-blind study (the SCS-ITA trial). Pain. 2011;152(1):45-52.

18.             Eddicks S, Maier-Hauff K, Schenk M, Muller A, Baumann G, Theres H. Thoracic spinal cord stimulation improves functional status and relieves symptoms in patients with refractory angina pectoris: the first placebo-controlled randomised study. Heart (British Cardiac Society). 2007;93(5):585-590.

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L'analyse des caractéristiques psycho-sociales intervenant sur les résultats de la stimulation médullaire

La référence

 

Sparkes E, Duarte RV, Mann S, Lawrence TR, Raphael JH. Analysis of psychological characteristics impacting spinal cord stimulation treatment outcomes: a prospective assessment. Pain physician, 2015, 18: 369-77

 

L'article

 

Certains facteurs psychologiques ont pu être identifié comme influençant les résultats de la stimulation de la moelle épinière (SME) sans qu’il existe un véritable consensus sur l’impact de ces facteurs.

 

Cette étude prospective a été menée à Dudley au Royaume-Uni. Sur 65 patients initialement recrutés, 56 (31 femmes et 25 hommes) ont été suivis durant 12 mois après mise en place d’une SME dans le traitement de douleur chronique non cancéreuse. Les principaux critères de jugement ont été l'échelle visuelle analogique (EVA), l’indice d’invalidité d’Oswestry (ODI), les échelles d’anxiété et de dépression (HAD) ainsi qu’un questionnaire sur les stratégies d'adaptation à la douleur (PCSQ).

 

Une amélioration significatives a été constaté pour l’EVA (P <0,001), l’ODI (P = 0,011), l'anxiété (P = 0,042) et la dépression (P = 0,010) ainsi que sur les sous-échelles réinterprétant la sensation de douleur (P = 0,018), le contrôle de la douleur (P = 0,001), et la capacité de diminuer la douleur (P <0,001) de la PCSQ. Il a été observé que la dépression et l'adaptation (contrôle de la douleur et catastrophisme) pouvaient influer sur l'intensité de la douleur et l’invalidité. L’âge et la durée de la douleur avant l'implantation ont également un impact négatif sur l’efficacité de la SME

 

Cette étude démontre que des dimensions psychologiques comme la dépression et les mécanismes d’adaptation influent sur les résultats de la SME. Répondre à ces questions avant l'implantation pourrait améliorer les résultats à long terme.

 

Le commentaire

 

L’importance des stratégies fonctionnelles (persistance dans les activités, acceptation de la douleur, relaxation, maintient des activités socialisantes…) et dysfonctionnelles (dramatisation, restriction des activités, autoaccusation…) n’est plus a démontré et ce travail britannique vient souligner l’impact du « coping » dans la gestion de la douleur et des réactions émotionnelles qu’elle induit après la SME. Ces résultats plaident pour une prise en charge psychologique au long court des patients implantés.

 

Toutefois, il aurait été intéressant de savoir si les patients qui ont des croyances et des attentes irréalistes sur leurs états douloureux sont récusés par cette équipe pour implantation d’une SME. Il en va de même du catastrophisme qui fait partie des facteurs psychosociaux corrélés à un haut risque d’échec dans le traitement de la douleur. Concernant la dépression, on remarque que les patients qui en souffrent ont, après implantation, belle et bien une diminution de l’intensité de la douleur mais pas de leurs scores d’invalidité.

 

Une observation qui renvoie, sans doute, à la sempiternelle question de la dépression comme cause ou conséquence de la douleur chronique…

 

 Dr Marc Lévêque 

 

 

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Le succès de la stimulation à haute fréquence après échec d'une stimulation médullaire traditionnelle

La référence

 

Smith H, Youn Y, Pilitsis JG. Successful use of high-frequency spinal cord stimulation following traditional treatment failure. Stereotact Funct Neurosurg. 2015 ; 93(3):190-193.

 

L'article

 

La stimulation de la moelle épinière à haute fréquence (SMEHF) offre une alternative dans le traitement des syndromes de douleur chronique réfractaire n’étant pas répondeurs à la stimulation de la moelle épinière (SME) traditionnelle. Après des travaux contradictoires sur la SME-HF effectuée à 5-10 kHz, cette étude tend à montrer l’efficacité clinique de la stimulation à la fréquence de 1 kHz par un générateur standard.

 

La SME-HF a été utilisée chez deux patients ayant eu un soulagement insuffisant avec la SME classique. Le stimulateur du premier patient avait été initialement programmé à 40 Hz et une largeur d'impulsion de 330 µs par stimulation bipolaire. Le soulagement étant inadéquat une reprogrammation a été effectuée à 1,15 kHz, 120 µs et 5 V. Chez le second patient — initialement programmée à 40 Hz et 390 µs — un nouveau réglage à une fréquence de 1,2 kHz et une largeur d'impulsion de 120 µs a permis un soulagement optimal de la douleur et une amélioration de la qualité de vie.

 

La SME-HF à 1 kHz — chez les patients pour qui les paramètres habituels de stimulation ont échoué — est une nouvelle possibilité de traitement chez les patients souffrant de douleur chronique irréductible et cela d’autant plus que la majorité des neurostimulateurs sont en mesure de délivrer cette gamme de fréquence.

 

Le commentaire

 

L’intérêt de cette étude ouverte portant seulement sur deux patients peut paraître limité. Néanmoins, elle possède l’intérêt de nous inciter à explorer d’autres modes de programmation — notamment l’augmentation de la fréquence — chez des patients pour qui la SME n’est plus efficace.

 

Le format qu’offre une publication n’est pas vraiment adapter à deux « case report » pourtant, aujourd’hui, il n’existe pas d’autres supports — exceptions faites des communications lors des congrès — permettant de partager les « surprises » cliniques qui sont parfois au rendez-vous suite à des modifications de paramètres. Un site web, par exemple, pourrait offrir l’outil adéquat permettant aux praticiens concernés de partager leur retour d’expérience (observations cliniques selon les paramètres de stimulation donnés).

 

L’infinité de combinaisons qu’offrent les techniques de neuromodulation aurait tout à gagner de cette intelligence en réseau.

 Dr Marc Lévêque 

 

 

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Le traitement corticale de la douleur neuropathique lors de la stimulation médullaire

La référence

 

Weigel R, Capelle HH, Flor H, Krauss JK. Event-Related Cortical Processing in Neuropathic Pain under Long-Term Spinal Cord Stimulation. Pain physician. 2015;18(2):185-194.

 

L'article

 

Plusieurs mécanismes ont été avancés afin d’expliquer l'effet bénéfique de la stimulation de la moelle épinière (SME) chez les patients souffrant de douleur neuropathique (DN), mais l’on sait peu de choses des mécanismes supraspinaux susceptible d’y contribuer. Cette étude par enregistrement des potentiels corticaux a été menée chez des patients souffrant de douleurs neuropathiques dont la SME a permis une diminution des DN.

 

Il s’agit d’une étude observationnelle mené auprès de neuf patients souffrant de DN d’un membre inférieur pour qui la SME s’est avérée efficace. L'activité corticale a été analysée par électroencéphalogramme (EEG) lors de stimulation douloureuse ou non-douloureuse. Chaque patient a été évalué alors que la SME  fonctionnait ou 24h après son arrêt. Les aires corticales impliquées ont été localisée en utilisant une méthode basée sur un modèle de dipôle fixe.

 

Il a été observé que le seuil des potentiels en fonction de la détection et de l’intensité lors d’une stimulation non douloureuse ne différait pas significativement d’un hémisphère à l’autre. En revanche, lors d’une stimulation douloureuse, le seuil de ces potentiels était plus bas du côté de la douleur neuropathique (p = 0,03). Les seuils de douleur étaient significativement plus faibles de manière bilatérale (p = 0,03 côté sain, p = 0,003 côté des DN) chez cinq patients après l’arrêt de cette SME. Sous l'effet de la SME les négativités corticales (N1, N2, N3) et la positivité (P1) possédaient des amplitudes comparables de façon bilatérale. Après arrêt de la SME la diminution de seuil pour une stimulation périphérique se traduisait par un abaissement des négativités de façon bilatérale tandis que  la positivité, P1, était réduite surtout du côté exempt de DN. N2 a pu être localisée au niveau de la représentation sensorielle de la jambe sur l'homonculus. P1 a été localisée au niveau du cortex cingulaire (CC) et avait tendance à se déplacer en avant sous l’influence de la SME.

 

À long terme la SME semble influencer le seuil douloureux au niveau cortical. La localisation P1 suggère la participation des régions impliquées dans le traitement émotionnel, cognitif et associatif de la douleur.

 

Le commentaire

 

Malgré son faible effectif qui nous amène à l’interpréter avec précaution cette étude aboutit à des conclusions déjà connues, mais obtenues de façons différentes. En 1974, J. Krainick1 avait déjà montré que la SME abaissait le seuil douloureux du côté de la DN. Cette étude, qui nous montre que le seuil douloureux est abaissé de façon bilatérale, plaide effectivement en faveur d’un contrôle supra-spinal de la douleur par la SME.

 

Concernant la topographie de ce contrôle supra-spinal — cortex cingulaire — les conclusions de cette équipe allemande corroborent celles obtenues, avec une meilleure résolution spatiale, par l’imagerie fonctionnelle2-6 . L’intérêt de cet article réside donc l’approche originale qu’est le recourt à l’EEG dans ce type d’exploration.

 

 

Bibliographie

 

1.         Krainick JU, Thoden U. Experience with dorsal column stimulation (DCS) in the operative treatment of chronic intractable pain. J Neurosurg Sci. 1974;18(3):187-189.

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3.         Moens M, Sunaert S, Marien P, et al. Spinal cord stimulation modulates cerebral function: an fMRI study. Neuroradiology. 2012;54(12):1399-1407.

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5.         Rasche D, Siebert S, Stippich C, et al. [Spinal cord stimulation in Failed-Back-Surgery-Syndrome. Preliminary study for the evaluation of therapy by functional magnetic resonance imaging (fMRI)]. Schmerz. 2005;19(6):497-500, 502-495.

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 Dr Marc Lévêque 

 

 

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La stimulation médullaire est-elle vraiment sans danger ? une revue de ses complications

La référence

 

Bendersky D, Yampolsky C. Is spinal cord stimulation safe ? A review of its complications. World Neurosurg, 2014, 82: 1359-68.

 

L'article

 

Ce travail vise à évaluer les complications de la stimulation de la moelle épinière (SME) au travers d’une revue de la littérature. Outre les complications de cette technique cet article nous oriente vers des méthodes de prévention, de diagnostic et de traitement.

 

La migration de l'électrode apparaît comme la complication la plus courante (1,5 à 13,2%) et parait plus fréquentes avec des électrodes percutanées qu’avec celles chirurgicales. Une migration qui souvent peut être résolu par la reprogrammation du stimulateur, mais si elle échoue, abouti à un repositionnement chirurgical (3,8 à 23%). Plusieurs techniques d'ancrage sont décrites. L'infection est une complication potentiellement réductible plutôt associée à la procédure chirurgicale. Les taux d'infection rapportés (2,5 à 14%) semblent comparables à ceux des autres dispositifs de neuromodulation, les auteurs énumèrent les précautions visant à prévenir ces épisodes infectieux. D'autres complications sont examinées comme les ruptures d’électrode ou de câbles (3 à 9%), fuite de liquide céphalo-rachidien (0,3-7%), les douleurs au niveau du neurostimulateur (0,9 à 12%), les séromes ou hématomes sous-cutanées (9%), une paralysie transitoire inexpliquée (1,8%) et l'hématome épidural (0,19 à 0,9%).

 

En dépit de l'existence de plusieurs complications la SME peut être considérée comme une technique sûre avec des séquelles irréversibles très faibles en outre l'incidence de complications potentiellement mortelles sont extrêmement faibles. Le médecin doit être en mesure de reconnaître ces incidents durant le suivi. La majorité des complications peuvent être évitées ou diminués par l'exécution d'une technique chirurgicale aseptique rigoureuse ainsi que par une sélection stricte des patients avant l'implantation.

 

Le commentaire

 

Cette revue de la littérature, bien documentée, permettra au praticien d’informer le patient avec précision par des chiffres actualisés des risques encourus lors de cette chirurgie planifiée. Les mesures préventives qui y sont détaillés méritent d’être relue par tous les praticiens réalisant ces procédures notamment celles visant à prévenir la survenue d’infection (antibiothérapie prophylactique, éviter d’implanter du matériel à l’aplomb des cicatrices, durée de la période test...).

 

Il est frappant de constater comme souvent dans pareil type d’étude l’écart important des taux pour une même complication. Les différences méthodologiques (études rétrospectives versus prospectives) et les variantes de matériels en sont une explication de même que les définitions utilisées.

 

Dr Marc Lévêque

 

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Stimulation médullaire dans la douleur chronique : l'importance de référer rapidement

La référence

 

Rizvi S, Kumar K. Spinal cord stimulation for chronic pain: the importance of early referral. Pain management. 2014;4(5):329-331

 

L'article et le commentaire

 

L’année qui vient de s’écouler a vu la disparition, à 83 ans, du Canadien Krishna Kumar, pionnier de la stimulation médullaire épidurale. Au travers de son dernier éditorial paru tout récemment dans Pain Management, la revue de presse de ce mois est l’occasion de lui rendre hommage.

 

Le chirurgien de l’Université du Saskatchewan nous rappelle que la douleur neuropathique (DN) est une maladie en soi ayant un important retentissement psychosocial dont la prévalence est d’environ 8-9% en Amérique du Nord 1. Face à cette douleur répondant mal aux traitements pharmacologiques et chirurgicaux, la stimulation de la moelle épinière (SME) paraît être la seule option de « traitement viable ». Kumar précise que l'utilisation de la SME est aujourd’hui soutenue par des essais contrôlés randomisés, des méta-analyses, des études de coût-efficacité et que ses atouts résident dans sa réversibilité, ses faibles risques, et son adaptabilité. Des avantages qui se traduisent par un soulagement de la douleur, une amélioration de l’état fonctionnel, de la qualité de vie ainsi qu’une réduction des coûts de santé 2-5 .

 

Il existe dorénavant un large consensus parmi les experts, estime le neurochirurgien, pour considérer que la SME devrait être proposée aux patients souffrant de douleurs neuropathiques ne répondant peu ou pas aux traitements conventionnels, cela après un délai de 12 à 16 semaines. Il a en effet été démontré que l'efficacité du traitement par SME dépendait de la précocité de l’implantation. Les taux de réussite dépassement 80% lorsque l'implantation intervient dans les 2 ans de l'apparition des symptômes contre 5% chez les malades implantés 20 ans après l'apparition de cette douleur 6-9 . Des données qui révèlent qu’une attente de 5,45 années se traduit par un taux de succès à long terme de 47% 6,9 . L’analyse indique que les patients sont confrontés, à chaque étape de la chaîne de traitement, à des retards importants dans l'accès à la SME. Généralement, les patients consultent leur médecin traitant seulement 3,4 mois après le développement d’une DN. Les médecins de famille prennent alors en charge ces malades durant 11,9 mois avant de passer la main. Le retard le plus important survient dans la prise en charge spécialisée qui dure 39,8 mois supplémentaires. Des écarts importants sont constatés suivant le spécialiste consulté. Au travers de ces chiffres, Kumar, déplore que le dogme — erroné — de la SME comme « traitement de la dernière chance » soit encore vivace chez nos confrères cela en dépit de preuves accablantes démontrant le contraire.

Il ajoute que si l’accès rapide à un traitement efficace est primordial 7,10 , c’est loin d’être le cas avec la SME. L'Association Internationale pour l'Etude de la Douleur (IASP) préconise que les temps d'attente pour l'évaluation par un spécialiste de la douleur ne soit pas supérieur à huit semaines 6,9 . Des recommandations qui, si elles étaient adoptées, ferait chuter le temps d'attente d’une SME. Le recours à des critères de sélection augmenterait la vitesse d’accès à la SME. Une indication précoce — et à bon escient — de la SME permettrait ainsi d'améliorer la restauration fonctionnelle et donc le retour au travail.

 

Malgré des preuves solides, le recours à la SME demeure désespérément bas, regrette Kumar. Une analyse rétrospective portant sur 16 455 patients souffrant de FBSS a montré que 2,4% des patients se sont vus proposés une SME tandis que 97,6% ont été réopéré 11 . Ainsi, trop souvent, le candidat idéal à une SME se voit ballotté entre des gestes de réintervention chirurgicaux et de long cycle médicamenteux.

Ce constat regrettable s’explique, en partie, par une mauvaise information du Public. Selon une enquête européenne récente, 61% des patients implantés n’ont jamais entendu parler de la SME 12. En outre, il est apparu que 87% de ces patients ont expérimenté au moins quatre prises en charge différentes avant que la possibilité d’une SME ne soit évoquée. Parmi les malades informées de l’existence de la SME, quelques-uns l’ont été par leur médecin traitant ou spécialiste, mais la majorité grâce à la télévision ou Internet 12,13 .

 

Kumar ajoute que de récentes études d’imagerie fonctionnelle démontraient que la douleur chronique accélérait l’atrophie de la matière grise (perte de 1,3 cm3 par an, soit 5 à 11% de volume par an) 14. Cela suggérerait, selon lui, que la douleur chronique se comporte comme un trouble neurodégénératif et renforce l’idée d’une implantation précoce.

Même si le fardeau de la douleur chronique ne cesse de croître, la recherche dans ce domaine n’est guère une priorité. Une analyse des financements par le NIH a révélé que les crédits pour la recherche sur la douleur ont diminué en moyenne de 9,4% par an entre 2003 et 2007. Le budget total NIH alloué à la recherche contre la douleur est tombé à 0,61% en 2007 15.

 

Le neurochirurgien canadien conclut son dernier article en expliquant qu’un recours précoce à la SME améliorerait les résultats fonctionnels et peut-être, aussi, cette atrophie cérébrale — tant redoutée — qui serait favorisée par la douleur chronique.

 

Bibliographie

 

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